醫保支付困難的一些癥狀在高價(jià)藥品支出增加的情況下會(huì )進(jìn)一步惡化。越來(lái)越多的大型公立醫院被要求提前支付運營(yíng)成本，醫保報銷(xiāo)不僅不能足額覆蓋應報銷(xiāo)的部分，甚至存在數月到一年左右不等的拖欠期，直接導致醫院院長(cháng)無(wú)法獲得亟需的流動(dòng)資金。如果醫院不能獲得足額醫保補助，又因為“零差價(jià)”政策無(wú)法對藥品加價(jià)，醫院從自身角度考慮，必定會(huì )限制高價(jià)值藥品的處方；或者傾向于不購入并儲存高價(jià)值藥品，讓患者自行在院外病房購買(mǎi)所需要藥物，因為無(wú)法避免部分醫務(wù)人員因醫患間的信息不對稱(chēng)出于私欲開(kāi)具大處方，所以這個(gè)做法容易滋生醫療領(lǐng)域商業(yè)腐敗行為，嚴重加劇醫患關(guān)系的惡化，也讓藥價(jià)談判的效果大打折扣。額外增加的鏈條也會(huì )滋生不正當競爭，醫院會(huì )傾向于向上游的醫療器械和藥品供應商拖欠應付款項，這種沿著(zhù)供應鏈上游蔓延的拖欠應付款項的行為會(huì )導致醫療系統生態(tài)環(huán)境的進(jìn)一步惡化。

【案例】340B計劃與規則濫用

340B計劃是美國衛生和公眾服務(wù)部下屬的健康資源與服務(wù)管理局所管理的一項藥物定價(jià)計劃。美國政府為了保障貧困和邊緣人群提供服務(wù)的社會(huì )安全網(wǎng)醫院的正常運營(yíng)，要求制藥企業(yè)為這些醫院返利幫助覆蓋藥品價(jià)格，降價(jià)幅度可達售價(jià)的30%～50%。

這個(gè)計劃目前受到了越來(lái)越多的詬病，原因是大量醫院通過(guò)并購兼并等方式擁有340B資格的醫療機構，然后獲得明顯低于市場(chǎng)價(jià)格的藥物。2010年，340B項目的受益者擴展到腫瘤醫院，當年參與340B項目的醫療機構相比2005年增加了4倍，許多醫院以并購社區腫瘤輸液中心的方式獲取340B項目資格，造成了生產(chǎn)商家利潤下滑。藥廠(chǎng)逐利的本性會(huì )下調所涉及藥品的產(chǎn)量，由此間接導致藥品短缺。

藥企：行政指令與基本經(jīng)濟規律的矛盾

擁有一線(xiàn)旗艦級藥品專(zhuān)利的企業(yè)有很大概率并不一定愿意參加談判。具有市場(chǎng)優(yōu)勢甚至壟斷地位的優(yōu)勢藥品本身并沒(méi)有參與談判的動(dòng)力，因為即使沒(méi)有醫保支付這個(gè)市場(chǎng)準入途徑，其制造企業(yè)同樣可以產(chǎn)生巨額的經(jīng)濟效益。一個(gè)典型例子便是某些生物藥品，其在中國市場(chǎng)的定價(jià)甚至超過(guò)它在歐美國家的定價(jià)，由于這個(gè)藥品療效不能被其他產(chǎn)品替代，因此僅僅自費病人市場(chǎng)即產(chǎn)生了巨額的銷(xiāo)售收入。此時(shí)藥品的價(jià)格已經(jīng)與其具有的療效基本脫節，藥品價(jià)格取決于自費患者的購買(mǎi)能力。

那些專(zhuān)利即將到期的企業(yè)和其產(chǎn)品療效不及旗艦級產(chǎn)品的藥品，往往也是愿意以?xún)r(jià)換量的廠(chǎng)家。具有較大動(dòng)力積極參加藥品談判的企業(yè)，迫切需要建立產(chǎn)品品牌忠誠度的產(chǎn)品，以便在仿制藥殺入以后依舊能夠維持或者擴大市場(chǎng)份額。如果僅僅是自費病人市場(chǎng)的驅動(dòng)，它們無(wú)法與一線(xiàn)產(chǎn)品直接競爭，只有獲得進(jìn)入醫保的途徑以后，才能通過(guò)醫保市場(chǎng)的潛在消費者群體擴大這些產(chǎn)品的市場(chǎng)優(yōu)勢。