醫保：高額藥品支出與可持續性的矛盾

本輪和上一輪的藥價(jià)談判基本上都是國家層面的談判，各個(gè)地方涉入有限�！耙坏肚小钡亩▋r(jià)方法盡管在行政上相對容易取得成效，但是忽略了各地醫保覆蓋水平不一致的現實(shí)情況。中國作為幅員遼闊的國家，各地經(jīng)濟水平不一致，社保繳費的情況和支出存在較大的地區性差異。一些發(fā)達地區，比如山東青島，在幾年前就開(kāi)始籌備進(jìn)行創(chuàng )新性藥物醫保部分覆蓋的有益嘗試，但是在某些經(jīng)濟基礎薄弱、社保醫保繳費水平較低的地區，“一刀切”的價(jià)格可能會(huì )使這些地區不堪重負。由于談判的細節和流程并不為外界所知，并不清楚針對醫�？沙掷m性的預算影響研究是否考慮到不同地區醫�？沙惺苄缘牟町�。

如果任由高價(jià)值藥物不考慮地區差異地進(jìn)入醫保目錄，則很可能出現以下情況：迫于政治壓力一些不具備實(shí)施條件的地方醫保將某些談判成功的藥物放入醫保乙類(lèi)目錄，在缺乏當地政府財政補助的情況下，醫�；�金為了自己的安全運行，避免隨之而來(lái)的巨額支出造成的“穿底”風(fēng)險，必定會(huì )采取各種手段。無(wú)論是降低覆蓋居民的醫療服務(wù)利用率，還是對其他醫療福利進(jìn)行削減，抑或是拖欠醫療機構應付款項，都會(huì )產(chǎn)生相當惡劣的社會(huì )影響。

【案例】結合當地實(shí)際的談判方式

西方國家的通行做法是把藥價(jià)談判放到州一級或者地方的更低層級。美國聯(lián)邦醫療的做法是用法律的形式保證州政府醫療資金管理機構與制藥廠(chǎng)商談判獲得藥品的最低價(jià)格。為了保證制藥公司的利益，美國法律又建立起一座“防火墻”，禁止聯(lián)邦政府與藥廠(chǎng)進(jìn)行價(jià)格談判。是否允許聯(lián)邦政府與制藥廠(chǎng)商進(jìn)行談判獲得較低價(jià)格藥物是美國醫療改革的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。由于長(cháng)期過(guò)低價(jià)格的前景會(huì )影響制藥行業(yè)開(kāi)展創(chuàng )新研究，藥品價(jià)格談判需要考慮該政策對長(cháng)周期創(chuàng )新的抑制效應，并盡可能保證長(cháng)期社會(huì )效益與私營(yíng)企業(yè)盈利的平衡，防止出現目前的抗生素領(lǐng)域無(wú)藥可用的境地。

醫院：高價(jià)值藥品帶來(lái)財務(wù)壓力與公益性的矛盾

高價(jià)值藥物進(jìn)入醫保，醫院將承擔更大壓力。大部分公立醫院目前尚缺乏在完全市場(chǎng)化環(huán)境中運營(yíng)的能力，個(gè)體醫院談判能力受限，并無(wú)法確定藥品實(shí)際價(jià)格，也缺乏議價(jià)能力。只能在更高層面，比如省級、國家級制定指導價(jià)格的基礎上，進(jìn)一步談判獲得返點(diǎn)和返利。去年三明醫改中出臺并實(shí)施了鼓勵醫療機構開(kāi)展藥品耗材議價(jià)的相關(guān)文件，進(jìn)一步從藥品的銷(xiāo)售流通環(huán)節擠出水分，補貼醫院運營(yíng)�！岸�次議價(jià)”盡管在國外比較常見(jiàn)，但是其過(guò)程復雜，與醫院財務(wù)處理規定存在一定沖突，而且分散的協(xié)商模式容易滋生商業(yè)腐敗現象，所以目前在國內許多地方，“二次議價(jià)”依然是政策的灰色地帶甚至是禁區。