近日，第二輪國家人力資源和社會(huì )保障部與部分藥物生產(chǎn)廠(chǎng)家的價(jià)格談判落下帷幕。在一系列藥價(jià)磋商后，有36種藥品成功納入國家醫保，平均降價(jià)超過(guò)四成。與去年的首輪談判僅有�？颂婺岷图翘婺岬热N藥物降價(jià)相比，本次談判的進(jìn)展和成果不可謂不大。這一輪談判被社會(huì )各界寄予厚望，許多媒體樂(lè )觀(guān)地聲稱(chēng)藥價(jià)談判能夠起到扭轉藥價(jià)虛高的現狀，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟負擔。
那么，這項令醫生和患者都歡欣鼓舞的惠民良政，到底是不是解決老百姓“看病貴”問(wèn)題的“良藥”呢？從目前情況看來(lái)，進(jìn)入國家級醫保目錄僅僅是完成了萬(wàn)里長(cháng)征的第一步，接下來(lái)，這些談判成功的藥品還會(huì )面臨各地醫藥市場(chǎng)的準入問(wèn)題�，F在我們不妨大膽預測一下，從國家層面的藥品價(jià)格談判成功，到地方市場(chǎng)上的闖關(guān)落地，再到一般患者獲取相對廉價(jià)的救命藥，其中的障礙還有多少？還存在哪些需要考量的問(wèn)題？歐美發(fā)達國家又有哪些行之有效的對策？本文將從醫保、醫院和藥企等三個(gè)角度分析藥品談判的影響。
醫政：藥品選擇與社會(huì )公平的矛盾
本輪藥品價(jià)格談判的藥物主要來(lái)自于惡性腫瘤治療和罕見(jiàn)病治療領(lǐng)域，這一現象與高價(jià)值藥品的分布是一致的。本次藥價(jià)談判前夕，有關(guān)部門(mén)的發(fā)言人稱(chēng)藥品選擇充分考慮了群眾需求，有意識地選取了“療效確切，群眾對醫療費用呼聲較高”的藥品作為談判的目標。分析來(lái)看，這些群眾應該是教育和經(jīng)濟水平較高，來(lái)自沿海和城鎮的中產(chǎn)階級城市居民。但其訴求并不一定是中國衛生系統面臨的最緊迫問(wèn)題，目前的創(chuàng )新藥品選擇對廣大非城市居民可謂是不公正的。
在很長(cháng)時(shí)間內，我國依舊有極大數量的因病致貧、因病返貧人口亟需救治，他們當中疾病負擔很大一部分是慢性病，例如心腦血管意外和糖尿病后遺癥是重要的勞動(dòng)人口致殘和過(guò)早死亡的因素�？紤]到心血管疾病和糖尿病的防治成本相對惡性腫瘤較低，那么，醫保用于支付創(chuàng )新抗腫瘤藥物的資金事實(shí)上可能擠占成本效益更高的醫療項目的經(jīng)費。
我國人均GDP將突破9000美元，只相當于西方發(fā)達國家的15%左右，加上社會(huì )各階層可支配收入水平差別較大，即使藥物價(jià)格下降到西方國家價(jià)格的15%，進(jìn)入醫保目錄以后藥品的月自負金額降到2000元以下，依然會(huì )有很大一部分民眾無(wú)法承擔藥品費用的自負部分而不能享受藥價(jià)談判的福利。
除此以外，大量來(lái)自?xún)汝懙哪贻p人在廣東等沿海地區的醫保社保繳費無(wú)法轉移至戶(hù)籍屬地，這些醫療支出較低的年輕人群卻承擔著(zhù)補貼城市年老居民的責任。因為醫保資金跨省流動(dòng)的障礙，如果他們因為年老傷病等原因返回老家時(shí)會(huì )面臨較大的醫療保障問(wèn)題，他們所在戶(hù)籍的家庭成員也不能獲得醫保的有效覆蓋。
醫保：高額藥品支出與可持續性的矛盾
本輪和上一輪的藥價(jià)談判基本上都是國家層面的談判，各個(gè)地方涉入有限�！耙坏肚小钡亩▋r(jià)方法盡管在行政上相對容易取得成效，但是忽略了各地醫保覆蓋水平不一致的現實(shí)情況。中國作為幅員遼闊的國家，各地經(jīng)濟水平不一致，社保繳費的情況和支出存在較大的地區性差異。一些發(fā)達地區，比如山東青島，在幾年前就開(kāi)始籌備進(jìn)行創(chuàng )新性藥物醫保部分覆蓋的有益嘗試，但是在某些經(jīng)濟基礎薄弱、社保醫保繳費水平較低的地區，“一刀切”的價(jià)格可能會(huì )使這些地區不堪重負。由于談判的細節和流程并不為外界所知，并不清楚針對醫�？沙掷m性的預算影響研究是否考慮到不同地區醫�？沙惺苄缘牟町�。
如果任由高價(jià)值藥物不考慮地區差異地進(jìn)入醫保目錄，則很可能出現以下情況：迫于政治壓力一些不具備實(shí)施條件的地方醫保將某些談判成功的藥物放入醫保乙類(lèi)目錄，在缺乏當地政府財政補助的情況下，醫�；馂榱俗约旱陌踩\行，避免隨之而來(lái)的巨額支出造成的“穿底”風(fēng)險，必定會(huì )采取各種手段。無(wú)論是降低覆蓋居民的醫療服務(wù)利用率，還是對其他醫療福利進(jìn)行削減，抑或是拖欠醫療機構應付款項，都會(huì )產(chǎn)生相當惡劣的社會(huì )影響。
【案例】結合當地實(shí)際的談判方式
西方國家的通行做法是把藥價(jià)談判放到州一級或者地方的更低層級。美國聯(lián)邦醫療的做法是用法律的形式保證州政府醫療資金管理機構與制藥廠(chǎng)商談判獲得藥品的最低價(jià)格。為了保證制藥公司的利益，美國法律又建立起一座“防火墻”，禁止聯(lián)邦政府與藥廠(chǎng)進(jìn)行價(jià)格談判。是否允許聯(lián)邦政府與制藥廠(chǎng)商進(jìn)行談判獲得較低價(jià)格藥物是美國醫療改革的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。由于長(cháng)期過(guò)低價(jià)格的前景會(huì )影響制藥行業(yè)開(kāi)展創(chuàng )新研究，藥品價(jià)格談判需要考慮該政策對長(cháng)周期創(chuàng )新的抑制效應，并盡可能保證長(cháng)期社會(huì )效益與私營(yíng)企業(yè)盈利的平衡，防止出現目前的抗生素領(lǐng)域無(wú)藥可用的境地。
醫院：高價(jià)值藥品帶來(lái)財務(wù)壓力與公益性的矛盾
高價(jià)值藥物進(jìn)入醫保，醫院將承擔更大壓力。大部分公立醫院目前尚缺乏在完全市場(chǎng)化環(huán)境中運營(yíng)的能力，個(gè)體醫院談判能力受限，并無(wú)法確定藥品實(shí)際價(jià)格，也缺乏議價(jià)能力。只能在更高層面，比如省級、國家級制定指導價(jià)格的基礎上，進(jìn)一步談判獲得返點(diǎn)和返利。去年三明醫改中出臺并實(shí)施了鼓勵醫療機構開(kāi)展藥品耗材議價(jià)的相關(guān)文件，進(jìn)一步從藥品的銷(xiāo)售流通環(huán)節擠出水分，補貼醫院運營(yíng)�！岸巫h價(jià)”盡管在國外比較常見(jiàn)，但是其過(guò)程復雜，與醫院財務(wù)處理規定存在一定沖突，而且分散的協(xié)商模式容易滋生商業(yè)腐敗現象，所以目前在國內許多地方，“二次議價(jià)”依然是政策的灰色地帶甚至是禁區。
醫保支付困難的一些癥狀在高價(jià)藥品支出增加的情況下會(huì )進(jìn)一步惡化。越來(lái)越多的大型公立醫院被要求提前支付運營(yíng)成本，醫保報銷(xiāo)不僅不能足額覆蓋應報銷(xiāo)的部分，甚至存在數月到一年左右不等的拖欠期，直接導致醫院院長(cháng)無(wú)法獲得亟需的流動(dòng)資金。如果醫院不能獲得足額醫保補助，又因為“零差價(jià)”政策無(wú)法對藥品加價(jià)，醫院從自身角度考慮，必定會(huì )限制高價(jià)值藥品的處方；或者傾向于不購入并儲存高價(jià)值藥品，讓患者自行在院外病房購買(mǎi)所需要藥物，因為無(wú)法避免部分醫務(wù)人員因醫患間的信息不對稱(chēng)出于私欲開(kāi)具大處方，所以這個(gè)做法容易滋生醫療領(lǐng)域商業(yè)腐敗行為，嚴重加劇醫患關(guān)系的惡化，也讓藥價(jià)談判的效果大打折扣。額外增加的鏈條也會(huì )滋生不正當競爭，醫院會(huì )傾向于向上游的醫療器械和藥品供應商拖欠應付款項，這種沿著(zhù)供應鏈上游蔓延的拖欠應付款項的行為會(huì )導致醫療系統生態(tài)環(huán)境的進(jìn)一步惡化。
【案例】340B計劃與規則濫用
340B計劃是美國衛生和公眾服務(wù)部下屬的健康資源與服務(wù)管理局所管理的一項藥物定價(jià)計劃。美國政府為了保障貧困和邊緣人群提供服務(wù)的社會(huì )安全網(wǎng)醫院的正常運營(yíng)，要求制藥企業(yè)為這些醫院返利幫助覆蓋藥品價(jià)格，降價(jià)幅度可達售價(jià)的30%～50%。
這個(gè)計劃目前受到了越來(lái)越多的詬病，原因是大量醫院通過(guò)并購兼并等方式擁有340B資格的醫療機構，然后獲得明顯低于市場(chǎng)價(jià)格的藥物。2010年，340B項目的受益者擴展到腫瘤醫院，當年參與340B項目的醫療機構相比2005年增加了4倍，許多醫院以并購社區腫瘤輸液中心的方式獲取340B項目資格，造成了生產(chǎn)商家利潤下滑。藥廠(chǎng)逐利的本性會(huì )下調所涉及藥品的產(chǎn)量，由此間接導致藥品短缺。
藥企：行政指令與基本經(jīng)濟規律的矛盾
擁有一線(xiàn)旗艦級藥品專(zhuān)利的企業(yè)有很大概率并不一定愿意參加談判。具有市場(chǎng)優(yōu)勢甚至壟斷地位的優(yōu)勢藥品本身并沒(méi)有參與談判的動(dòng)力，因為即使沒(méi)有醫保支付這個(gè)市場(chǎng)準入途徑，其制造企業(yè)同樣可以產(chǎn)生巨額的經(jīng)濟效益。一個(gè)典型例子便是某些生物藥品，其在中國市場(chǎng)的定價(jià)甚至超過(guò)它在歐美國家的定價(jià)，由于這個(gè)藥品療效不能被其他產(chǎn)品替代，因此僅僅自費病人市場(chǎng)即產(chǎn)生了巨額的銷(xiāo)售收入。此時(shí)藥品的價(jià)格已經(jīng)與其具有的療效基本脫節，藥品價(jià)格取決于自費患者的購買(mǎi)能力。
那些專(zhuān)利即將到期的企業(yè)和其產(chǎn)品療效不及旗艦級產(chǎn)品的藥品，往往也是愿意以?xún)r(jià)換量的廠(chǎng)家。具有較大動(dòng)力積極參加藥品談判的企業(yè)，迫切需要建立產(chǎn)品品牌忠誠度的產(chǎn)品，以便在仿制藥殺入以后依舊能夠維持或者擴大市場(chǎng)份額。如果僅僅是自費病人市場(chǎng)的驅動(dòng)，它們無(wú)法與一線(xiàn)產(chǎn)品直接競爭，只有獲得進(jìn)入醫保的途徑以后，才能通過(guò)醫保市場(chǎng)的潛在消費者群體擴大這些產(chǎn)品的市場(chǎng)優(yōu)勢。
但市場(chǎng)準入的過(guò)程也是相似產(chǎn)品競爭的過(guò)程。因為后來(lái)者進(jìn)入的連帶效應，一些未參加談判的企業(yè)也可能被迫讓利。從這個(gè)角度看，這種激勵藥品生產(chǎn)廠(chǎng)家良性競爭的“鯰魚(yú)效應”是藥價(jià)談判對除藥企外醫療市場(chǎng)的一大利好。
結語(yǔ)<<<
如同藥物談判一樣，藥品價(jià)格對醫政、醫院和企業(yè)的互動(dòng)影響也是一門(mén)系統科學(xué)，不僅要關(guān)注國家藥品價(jià)格談判帶來(lái)的降價(jià)效應，更應該關(guān)注隨之而來(lái)的附帶效應。衛生領(lǐng)域的決策者需要準確理解中國這一發(fā)展中國家的現實(shí)和具體醫療需求，切忌脫離財政支持水平追求不切實(shí)際的醫療福利保障。醫院的管理者應該認清高價(jià)值藥品帶來(lái)的財務(wù)風(fēng)險，積極減員增效，摸準醫院的市場(chǎng)化定位。至于藥品生產(chǎn)企業(yè)，可能被迫接受非一線(xiàn)藥品利潤下滑的現實(shí)，一些療效不好或者競爭激烈的藥品很可能面臨價(jià)格全線(xiàn)失守的窘境。