耗材也將實(shí)現零差率，這一方面是為了降低醫院的逐利機制，另一方面也是為了形成一個(gè)有效的醫保支付價(jià)。參照藥品領(lǐng)域的改革，醫保支付價(jià)的形成有賴(lài)于集采，《方案》提出，“按照帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤、促進(jìn)市場(chǎng)競爭等原則探索高值醫用耗材分類(lèi)集中采購。所有公立醫療機構采購高值醫用耗材須在采購平臺上公開(kāi)交易、陽(yáng)光采購。對于臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫用耗材，按類(lèi)別探索集中采購，鼓勵醫療機構聯(lián)合開(kāi)展帶量談判采購，積極探索跨省聯(lián)盟采購�！庇捎跊](méi)法進(jìn)行一致性評價(jià)，耗材主要還是依靠分類(lèi)集采，希望更多的開(kāi)展跨省聯(lián)盟的做法。這也意味著(zhù)在無(wú)論是全國性的集采還是區域聯(lián)合集采，跨省聯(lián)盟將是政策主要推動(dòng)的手段，這一方面是因為跨省才能形成更大的體量，另一方面也為政策下一步的走向提供參考案例。

對于醫保支付標準，一方面是通過(guò)談判來(lái)建立，“已通過(guò)醫保準入談判的，按談判價(jià)格確定醫保支付標準”。另一方面，也希望通過(guò)集采的方式對“類(lèi)別相同、功能相近的高值醫用耗材，探索制定統一的醫保支付標準”。隨著(zhù)醫保支付標準的建立，未來(lái)利用集采的手段，通過(guò)以量換價(jià)來(lái)持續推動(dòng)耗材價(jià)格下降。

但是，僅從價(jià)格來(lái)對耗材制約并不能從根本上解決問(wèn)題。

在2013年到2017年之間，公立醫院收入結構變化包括三個(gè)方面。首先是藥品收入占比從39%下降到31%。第二是衛生材料收入從9%上升到12%，其中又以三級公立醫院衛生材料收入上升最為明顯，2017年已經(jīng)達到了14%。第三，公立醫院服務(wù)收入和檢查收入分別上升了2個(gè)和1個(gè)百分點(diǎn)。

三級醫院和一二級醫院最大的差別在于衛生材料收入占比明顯高，2017年為14%，而二級醫院和一級醫院分別只有7%和3%。且三級醫院在藥占比下降的市場(chǎng)環(huán)境下，衛生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級醫院進(jìn)行了更多復雜的治療，一方面也提示大型醫院在藥品收入收到限制的情況下，會(huì )轉向其他更能創(chuàng )造高收入的方面，而衛生材料就是其中一個(gè)重要方面。

因此，《方案》的第三部分著(zhù)重強調了規范醫療服務(wù)行為，嚴控高值醫用耗材不合理使用。在醫療服務(wù)行為的監管上，主要依靠行業(yè)管理、醫療機構自我管理和醫保從外部進(jìn)行管理三個(gè)部分。通過(guò)對采購、使用、管理監測和大數據分析以及納入績(jì)效管理和約談等多種方式，從醫療行為這一根本上來(lái)控制源頭。

其中，管理的重點(diǎn)是臨床路徑，“完善重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的臨床診療規范和指南，嚴格臨床路徑管理，提高臨床診療規范化水平。加強涉及高值醫用耗材的手術(shù)管理，規范臨床技術(shù)指導行為”。隨著(zhù)DRG的試點(diǎn)，醫院的臨床路徑管理將獲得較大發(fā)展，這也將對監管形成較大的推動(dòng)。