隨著(zhù)高值耗材全國集采的正式落地，作為首個(gè)納入國家集采的耗材品種，心臟支架的價(jià)格再次重演了藥品集采的下降幅度。不過(guò)，集采只是高值耗材改革的重要一步，面向高值耗材的治理將是全方位的，未來(lái)發(fā)展的趨勢可從2019年發(fā)布的《治理高值醫用耗材改革方案》中一窺端倪。
2019年7月31日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫用耗材改革方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）。在總體要求上，強調“理順高值醫用耗材價(jià)格體系，完善高值醫用耗材全流程監督管理，凈化高值醫用耗材市場(chǎng)環(huán)境和醫療服務(wù)執業(yè)環(huán)境，支持具有自主知識產(chǎn)權的國產(chǎn)高值醫用耗材提升核心競爭力”，這意味著(zhù)在價(jià)格、監管、市場(chǎng)和服務(wù)四方面進(jìn)行全方位的治理。
《方案》對高值醫用耗材的監管提出了一個(gè)較為全面的治理方案，既參照了針對藥品治理的成功經(jīng)驗，也考慮到了耗材自身的特殊性，通過(guò)醫保目錄準入和集采建立醫保支付價(jià)來(lái)對價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)持續監管，并在生產(chǎn)和流通領(lǐng)域提升監管力度，實(shí)行兩票制。同時(shí)，針對醫院端的“以耗養醫”，除了提出零差率之外，《方案》強調了對醫療行為的嚴格監管，這將有助于解決只有零差率而無(wú)配套措施的挑戰。嚴格監管之外，通過(guò)加大財政投入和醫保激勵措施來(lái)推動(dòng)醫療行為陽(yáng)光化也是《方案》的一個(gè)重要出發(fā)點(diǎn)，這體現了耗材治理也延續了結構化調整的趨勢。
值得注意到是，《方案》特地強調了推動(dòng)國產(chǎn)耗材提升競爭力，這也意味著(zhù)在未來(lái)監管領(lǐng)域將向國產(chǎn)耗材進(jìn)行傾斜，但這并不意味著(zhù)國產(chǎn)耗材可以避免嚴格監管，而是延續了和藥品監管相同的思路，鼓勵國內企業(yè)創(chuàng )新。
首先，在完善價(jià)格機制上，《方案》提出了五點(diǎn)，核心是通過(guò)有效的監管鏈條來(lái)推動(dòng)市場(chǎng)形成合理的價(jià)格機制。其中，編碼統一和建立高值醫用耗材價(jià)格監測和集中采購管理平臺是基礎性的工作，在這一基礎上“建立部門(mén)間高值醫用耗材價(jià)格信息共享和聯(lián)動(dòng)機制，強化購銷(xiāo)價(jià)格信息監測”將有助于全國的價(jià)格聯(lián)動(dòng)，為耗材價(jià)格談判建立基礎。
高值耗材的醫保目錄也將隨藥品一樣開(kāi)始動(dòng)態(tài)調整并“逐步實(shí)施高值醫用耗材醫保準入價(jià)格談判，實(shí)現以量換價(jià)”，這意味著(zhù)產(chǎn)品目錄和價(jià)格都將動(dòng)態(tài)調整，企業(yè)原先進(jìn)入醫保就高枕無(wú)憂(yōu)的時(shí)代徹底結束了。這里值得關(guān)注的是建立高值醫用耗材產(chǎn)品企業(yè)報告制度和建立高值醫用耗材醫保評估管理體系和標準體系，這意味著(zhù)高值耗材管理將允許企業(yè)申報和監管評估相結合的手段，這對企業(yè)將形成雙向的壓力，進(jìn)入醫保不僅僅是降價(jià)，還需要考慮多個(gè)維度，要有能力說(shuō)服監管層面，未來(lái)市場(chǎng)可能會(huì )進(jìn)一步透明化。
耗材也將實(shí)現零差率，這一方面是為了降低醫院的逐利機制，另一方面也是為了形成一個(gè)有效的醫保支付價(jià)。參照藥品領(lǐng)域的改革，醫保支付價(jià)的形成有賴(lài)于集采，《方案》提出，“按照帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤、促進(jìn)市場(chǎng)競爭等原則探索高值醫用耗材分類(lèi)集中采購。所有公立醫療機構采購高值醫用耗材須在采購平臺上公開(kāi)交易、陽(yáng)光采購。對于臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業(yè)生產(chǎn)的高值醫用耗材，按類(lèi)別探索集中采購，鼓勵醫療機構聯(lián)合開(kāi)展帶量談判采購，積極探索跨省聯(lián)盟采購�！庇捎跊](méi)法進(jìn)行一致性評價(jià)，耗材主要還是依靠分類(lèi)集采，希望更多的開(kāi)展跨省聯(lián)盟的做法。這也意味著(zhù)在無(wú)論是全國性的集采還是區域聯(lián)合集采，跨省聯(lián)盟將是政策主要推動(dòng)的手段，這一方面是因為跨省才能形成更大的體量，另一方面也為政策下一步的走向提供參考案例。
對于醫保支付標準，一方面是通過(guò)談判來(lái)建立，“已通過(guò)醫保準入談判的，按談判價(jià)格確定醫保支付標準”。另一方面，也希望通過(guò)集采的方式對“類(lèi)別相同、功能相近的高值醫用耗材，探索制定統一的醫保支付標準”。隨著(zhù)醫保支付標準的建立，未來(lái)利用集采的手段，通過(guò)以量換價(jià)來(lái)持續推動(dòng)耗材價(jià)格下降。
但是，僅從價(jià)格來(lái)對耗材制約并不能從根本上解決問(wèn)題。
在2013年到2017年之間，公立醫院收入結構變化包括三個(gè)方面。首先是藥品收入占比從39%下降到31%。第二是衛生材料收入從9%上升到12%，其中又以三級公立醫院衛生材料收入上升最為明顯，2017年已經(jīng)達到了14%。第三，公立醫院服務(wù)收入和檢查收入分別上升了2個(gè)和1個(gè)百分點(diǎn)。
三級醫院和一二級醫院最大的差別在于衛生材料收入占比明顯高，2017年為14%，而二級醫院和一級醫院分別只有7%和3%。且三級醫院在藥占比下降的市場(chǎng)環(huán)境下，衛生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級醫院進(jìn)行了更多復雜的治療，一方面也提示大型醫院在藥品收入收到限制的情況下，會(huì )轉向其他更能創(chuàng )造高收入的方面，而衛生材料就是其中一個(gè)重要方面。
因此，《方案》的第三部分著(zhù)重強調了規范醫療服務(wù)行為，嚴控高值醫用耗材不合理使用。在醫療服務(wù)行為的監管上，主要依靠行業(yè)管理、醫療機構自我管理和醫保從外部進(jìn)行管理三個(gè)部分。通過(guò)對采購、使用、管理監測和大數據分析以及納入績(jì)效管理和約談等多種方式，從醫療行為這一根本上來(lái)控制源頭。
其中，管理的重點(diǎn)是臨床路徑，“完善重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的臨床診療規范和指南，嚴格臨床路徑管理，提高臨床診療規范化水平。加強涉及高值醫用耗材的手術(shù)管理，規范臨床技術(shù)指導行為”。隨著(zhù)DRG的試點(diǎn)，醫院的臨床路徑管理將獲得較大發(fā)展，這也將對監管形成較大的推動(dòng)。
醫保的外部管理則融合進(jìn)了智能審核，通過(guò)大數據來(lái)發(fā)現問(wèn)題并對醫院和醫保醫生進(jìn)行管理。值得注意到是，《方案》提出了完善醫療機構的信用評價(jià)體系，“建立定點(diǎn)醫療機構、醫務(wù)人員“黑名單”制度，完善醫保定點(diǎn)醫療機構信用評價(jià)體系”。這意味著(zhù)醫保對醫療機構的信用評價(jià)體系將加速。
從價(jià)格和醫療行為上的管控是集中在耗材的使用領(lǐng)域，前端的質(zhì)量把控和流通也是《方案》的重點(diǎn)之一，其中實(shí)行耗材流通的兩票制是較為引人注目的�！肮膭罡鞯亟Y合實(shí)際通過(guò)“兩票制”等方式減少高值醫用耗材流通環(huán)節，推動(dòng)購銷(xiāo)行為公開(kāi)透明�！�
伴隨著(zhù)耗材兩票制在全國多地的實(shí)施，控制終端渠道的供應鏈的話(huà)語(yǔ)權將進(jìn)一步得到增強，這將擠壓批發(fā)商和耗材廠(chǎng)商的利益，迫使他們直接進(jìn)場(chǎng)參與到供應鏈業(yè)務(wù)中來(lái)，從而將整個(gè)鏈條最終掌握在自己手中。最終的產(chǎn)品鏈條將是直接從廠(chǎng)商到醫院或者只經(jīng)過(guò)一家批發(fā)商，這樣的渠道特點(diǎn)決定了廠(chǎng)商或批發(fā)商將更緊密的與醫院形成利益共同體。
不過(guò)，高值耗材醫保支付價(jià)的實(shí)施將是未來(lái)監管的主要趨勢，供應鏈的利潤勢必越來(lái)越薄。如果再結合DRG的推出，醫院的藥品和耗材開(kāi)支將會(huì )受到很大的影響。當監管工具有效實(shí)施后，醫院也將被迫進(jìn)行發(fā)展模式轉型，這有利于從根本上改變目前粗放的以藥養醫和以耗養醫模式，從而提高醫院的精細化管理能力，從根本上改變醫院的經(jīng)濟動(dòng)力和運用模式。
最后，醫療體系的結構性調整最后的落腳點(diǎn)還是需要通過(guò)提高醫生的陽(yáng)光性收入來(lái)徹底改變醫生的經(jīng)濟動(dòng)力�！斗桨浮诽岢隽送ㄟ^(guò)加大財政補助、提高醫療服務(wù)價(jià)格、加大醫保激勵措施和提高醫生的薪酬等幾點(diǎn)來(lái)從總體上提高醫生的收入。這里核心是兩點(diǎn)，一方面，提高服務(wù)價(jià)格，“按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，以及騰空間、調結構、保銜接的路徑，合理調整醫療服務(wù)價(jià)格”。另一方面，通過(guò)DRG等改革來(lái)推動(dòng)醫院主動(dòng)控制耗材使用，“加快推進(jìn)按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）等支付方式改革，建立結余留用、合理超支分擔的激勵和風(fēng)險分擔機制，促進(jìn)醫療機構將高值醫用耗材使用內化為運行成本，主動(dòng)控制高值醫用耗材使用”。
總體來(lái)看，《方案》對高值耗材治理較為全面，核心是希望通過(guò)三醫聯(lián)動(dòng)來(lái)推動(dòng)高值耗材的市場(chǎng)監管盡快規范化，其中醫保作為外部制約的主要手段尤為值得關(guān)注。