智慧醫保在路上

在行業(yè)專(zhuān)家看來(lái)，單純依靠傳統的監管方法加強醫保管理的難度越來(lái)越大，利用大數據等新技術(shù)、新思維加強醫保監管、提高醫保精細化管理水平成為趨勢。

據了解，美國、日本等發(fā)達國家已經(jīng)將大數據技術(shù)廣泛應用于醫保監管領(lǐng)域，在醫保智能監控、打擊欺詐騙保以及人群風(fēng)險管理等方面發(fā)展出一套比較成熟的應用體系。如美國醫療保險與醫療服務(wù)中心（CMS）通過(guò)疾病診斷分組構建風(fēng)險模型，得出參保人在不同組別下的Medicare風(fēng)險評分，預測對應的醫療成本。

當前，醫保管理方式趨于完善，國家到地方也在思考解決之道。據了解，醫保部門(mén)以大數據技術(shù)為依托，在全國300多個(gè)統籌區建立醫保智能監控系統，開(kāi)展醫保數據的挖掘應用。同時(shí)，各地因地制宜積極探索本地化醫保監管大數據應用。成都市為解決醫療機構監管難題，緩解監管人員不足的問(wèn)題，依托大數據和云計算等新技術(shù)，建立線(xiàn)上線(xiàn)下融合的醫保智能監控系統，有效控制醫保費用增長(cháng)，規范醫療服務(wù)市場(chǎng)。

浙江省打造“智慧醫�！惫こ�，為參保人員提供業(yè)務(wù)經(jīng)辦、優(yōu)質(zhì)醫療推薦、醫療服務(wù)、移動(dòng)支付、服務(wù)評價(jià)、個(gè)人誠信檔案、健康服務(wù)七大核心服務(wù)應用，實(shí)現醫保業(yè)務(wù)全省移動(dòng)辦公。

醫保管理改革還有很長(cháng)的一段路要走。一些專(zhuān)家認為，醫保信息系統由各地自行統籌規劃，系統間差異較大，數據采集標準不統一。此外，藥品、醫械，全國統一編碼也尚未全面實(shí)施。

對此，張曉認為：“醫保管理以前的問(wèn)題主要是運行效率太低，現在正通過(guò)整合來(lái)提升效率和專(zhuān)業(yè)水平。未來(lái)還有很多完善的機制，例如利用比價(jià)關(guān)系來(lái)確定藥品采購、建立一致性評價(jià)機制、臨床藥物評價(jià)機制和藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，以及藥品的品質(zhì)監管、監控藥物不良反應等。醫保不能僅僅關(guān)注藥品價(jià)格能不能降下來(lái)，最重要的是實(shí)現基金平衡，對基金的收集和使用情況進(jìn)行評價(jià)，配置好整個(gè)醫療衛生資源服務(wù)�！�