3月25日，北京、成都下發(fā)帶量采購文件，至此“4+7”城市全部出臺落地措施，帶量集采進(jìn)入執行階段。政策落地之際，一份文件也在業(yè)界流傳，國家醫保局配套發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作監測方案》（下稱(chēng)《方案》）�！斗桨浮凤@示：4月1日起將試運行對試點(diǎn)地區在保障供應（回款）、確保使用（采購）、確保質(zhì)量、費用控制的監測工作，5月1日起正式啟動(dòng)。
啟動(dòng)全方位監控
《方案》指出，將對中選品種及其可替代品種的月度采購價(jià)格、采購量、采購金額、累計采購量、累計采購金額及處方量進(jìn)行監測，并同步監測中選藥品使用帶來(lái)的費用節省和用藥結構改變情況。另外，生產(chǎn)庫存、停復產(chǎn)、核心原輔料供應及價(jià)格情況，以及地區庫存和回款情況等也將列入監控范圍。
國家開(kāi)展“4+7”相關(guān)品種全方位監控正是醫保管理向“智慧醫�！边~進(jìn)的有力一步。當下，不僅針對帶量采購品種，涵蓋藥品、醫械、醫療診治過(guò)程的醫保監控大網(wǎng)正在鋪開(kāi)。
2月底，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》指出，基金監管呈現高壓態(tài)勢。醫保部門(mén)將創(chuàng )新工作方式，實(shí)現定點(diǎn)醫藥機構現場(chǎng)檢查全覆蓋。運用智能監控、突擊檢查、專(zhuān)家審查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。
按照國家醫保局部署，各省級醫保部門(mén)要全面梳理智能監控信息系統建設情況，依據全國統一的技術(shù)標準、業(yè)務(wù)標準、業(yè)務(wù)規范和國家醫療保障信息平臺建設需求，構建醫療保障智能監控信息系統，力爭2019年底前部分信息化建設試點(diǎn)地區實(shí)現醫療保障智能監控系統上線(xiàn)試運行。
資深行業(yè)專(zhuān)家、九州通醫藥集團營(yíng)銷(xiāo)總顧問(wèn)耿鴻武認為：“當下，醫保部門(mén)的主要任務(wù)就是保障醫保費用的安全。通過(guò)監測藥品和醫療費用的支出和使用情況，可以降低不合理支出，加強合理用藥、規范診療行為�！�
在東南大學(xué)醫療保險與社會(huì )保障研究中心主任張曉看來(lái)：“建立價(jià)格監控體系是一定要做的，放在國家層面監控藥品使用，就會(huì )看到每個(gè)省每個(gè)地區藥品的使用情況，既允許合理的地區差價(jià)，又要對價(jià)格進(jìn)行監管。當同一個(gè)藥品在不同地區價(jià)格差異明顯時(shí)，就要進(jìn)行調查�！�
啟動(dòng)醫保監控也反映出當下醫�；鸨O管的嚴峻形勢，事實(shí)上，國際很多地區也都面臨違規使用醫�；�、欺詐濫用等情況。美國聯(lián)邦調查局發(fā)布的數據顯示：每年美國涉及的醫療欺詐總額高達上千億美元，約占醫療費用總支出的3%。2016年，美國聯(lián)邦司法部破獲了史上最大的聯(lián)邦醫保欺詐案，總詐騙費用高達10億美元。
智慧醫保在路上
在行業(yè)專(zhuān)家看來(lái)，單純依靠傳統的監管方法加強醫保管理的難度越來(lái)越大，利用大數據等新技術(shù)、新思維加強醫保監管、提高醫保精細化管理水平成為趨勢。
據了解，美國、日本等發(fā)達國家已經(jīng)將大數據技術(shù)廣泛應用于醫保監管領(lǐng)域，在醫保智能監控、打擊欺詐騙保以及人群風(fēng)險管理等方面發(fā)展出一套比較成熟的應用體系。如美國醫療保險與醫療服務(wù)中心（CMS）通過(guò)疾病診斷分組構建風(fēng)險模型，得出參保人在不同組別下的Medicare風(fēng)險評分，預測對應的醫療成本。
當前，醫保管理方式趨于完善，國家到地方也在思考解決之道。據了解，醫保部門(mén)以大數據技術(shù)為依托，在全國300多個(gè)統籌區建立醫保智能監控系統，開(kāi)展醫保數據的挖掘應用。同時(shí)，各地因地制宜積極探索本地化醫保監管大數據應用。成都市為解決醫療機構監管難題，緩解監管人員不足的問(wèn)題，依托大數據和云計算等新技術(shù)，建立線(xiàn)上線(xiàn)下融合的醫保智能監控系統，有效控制醫保費用增長(cháng)，規范醫療服務(wù)市場(chǎng)。
浙江省打造“智慧醫�！惫こ�，為參保人員提供業(yè)務(wù)經(jīng)辦、優(yōu)質(zhì)醫療推薦、醫療服務(wù)、移動(dòng)支付、服務(wù)評價(jià)、個(gè)人誠信檔案、健康服務(wù)七大核心服務(wù)應用，實(shí)現醫保業(yè)務(wù)全省移動(dòng)辦公。
醫保管理改革還有很長(cháng)的一段路要走。一些專(zhuān)家認為，醫保信息系統由各地自行統籌規劃，系統間差異較大，數據采集標準不統一。此外，藥品、醫械，全國統一編碼也尚未全面實(shí)施。
對此，張曉認為：“醫保管理以前的問(wèn)題主要是運行效率太低，現在正通過(guò)整合來(lái)提升效率和專(zhuān)業(yè)水平。未來(lái)還有很多完善的機制，例如利用比價(jià)關(guān)系來(lái)確定藥品采購、建立一致性評價(jià)機制、臨床藥物評價(jià)機制和藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，以及藥品的品質(zhì)監管、監控藥物不良反應等。醫保不能僅僅關(guān)注藥品價(jià)格能不能降下來(lái)，最重要的是實(shí)現基金平衡，對基金的收集和使用情況進(jìn)行評價(jià)，配置好整個(gè)醫療衛生資源服務(wù)�！�