福建省醫保局日前發(fā)布通知，自2021年1月1日起，將去年的20個(gè)國家談判藥品單列門(mén)診統籌支付。不設起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比例為職工80%、城鄉居民60%，封頂線(xiàn)與當地兩項制度年度封頂線(xiàn)共用。

國家醫保局、衛生健康委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》醫保發(fā)〔2019〕73號曾明確：“各地醫保部門(mén)要科學(xué)測算、周密組織，在確�；�金安全和藥品合理使用的前提下，積極探索符合本地實(shí)際的支付方式。對適于門(mén)診治療、使用周期較長(cháng)、療程費用較高的談判藥品，可根據基金收支情況，通過(guò)納入門(mén)診特殊病種保障、探索單病種付費等方式，減輕患者負擔�！�

時(shí)間不知不覺(jué)已過(guò)去一年。事實(shí)上，在福建2020年醫療保障工作要點(diǎn)中，就曾提出“探索部分國家談判藥品單列門(mén)診統籌支付政策”。根據福建此份通知內容，第一批單列門(mén)診統籌支付的醫保藥品從國家談判藥品中進(jìn)行遴選，并遵循適于在門(mén)診使用、使用周期較長(cháng)或規范治療年度總費用較高、適應證為福建省現行統一發(fā)布的門(mén)診特殊病種未覆蓋的藥品的原則。除了單列門(mén)診統籌支付外，對于未列入單列門(mén)診統籌支付的國家談判藥品，但已有門(mén)診特殊病種保障的，也要求各統籌區可在原有門(mén)診特殊病種待遇基礎上，結合基金收支情況，通過(guò)調整封頂線(xiàn)進(jìn)行保障。

通過(guò)福建這一份地方醫改創(chuàng )新政策，我們看到：

一是以醫保發(fā)〔2019〕73號為主要依據，用一定原則遴選了部分藥品，算是部分完成上級任務(wù)；

二是以門(mén)診使用作為突破口，試圖將國家醫保談判藥品落地和節約不必要的住院費用報銷(xiāo)結合起來(lái)；

三是發(fā)現單列門(mén)診統籌支付的好處、局限性，解放思想后，同步也支持在門(mén)診特殊病種待遇封頂線(xiàn)上調整；

四是積極發(fā)揮省級醫保部門(mén)在制度改良上的指導作用，同時(shí)允許各地方因地制宜，堅持誰(shuí)改革誰(shuí)擔當。

接下來(lái)，我們就國家談判藥品的門(mén)診使用，特別是單列門(mén)診統籌支付，嘗試做些工具探討。

01 對藥品做單列門(mén)診統籌的好處

對擁有這些藥品的企業(yè)會(huì )是明確的利好，實(shí)際上，這些藥品在單列門(mén)診統籌中使用，可以在某種意義上被當做“重點(diǎn)監控品種”了。

以治療黃斑水腫的抗VEGF眼科藥物為例，此次被福建列入單列門(mén)診統籌支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠單抗。支付范圍略有差距：阿柏西普限用范圍為50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）、糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；康柏西普在A(yíng)MD和DME引起的視力損害適應證外，增加了脈絡(luò )膜新生血管（CNV）導致的視力損害；雷珠單抗則在A(yíng)MD和DME、CNV導致的視力損害外，再增加繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害的適應證。但在統籌支付時(shí)，均強調每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。