自從20世紀90年代以來(lái)，全球經(jīng)濟增長(cháng)幾有起落，但政府醫保的擴容卻成為全球的現象。政府醫保的擴張一方面受到經(jīng)濟增長(cháng)強勁所帶來(lái)的對弱勢群體的普惠性，更重要的是老齡化帶來(lái)的參保人群的結構性改變。隨著(zhù)新生人口的下降和退休人群的上升，醫保需要承擔的支出壓力越來(lái)越大，但繳費的總人數卻在下降，這就需要盡量擴大醫保的覆蓋人群，從而將整個(gè)資金池做大。

另外一方面，由于地區經(jīng)濟發(fā)展差異，不同地區的醫保收支差距日漸擴大，這迫使醫保提高統籌層次，以避免部分地區出現虧空。雖然在這一過(guò)程中，財政補貼的力度將加大，但也意味著(zhù)將較為年輕的人口吸引進(jìn)來(lái)，從而保證醫保的可持續性。

隨著(zhù)政府醫保的擴大，其對市場(chǎng)的影響力也在日漸增強，特別是對服務(wù)方和產(chǎn)品的控制力度將加強，從而推動(dòng)整個(gè)醫療市場(chǎng)大規模的變革。

首先，在對整體醫療市場(chǎng)改革的切入點(diǎn)集中在支付方的整合上。無(wú)論是美國這樣的商保為主的國家，還是德國和日本這樣的地區性或行業(yè)性的社會(huì )保險為主的市場(chǎng)，支付方內部的整合都在加速。在市場(chǎng)化的美國，行業(yè)集中度越來(lái)越高，商業(yè)健康險最后集中整合在五大保險公司手中。而隨著(zhù)地區和行業(yè)差異越來(lái)越明顯，德國和日本等國家的醫保最后都歸并到全國的層面進(jìn)行統籌，以平衡地區差異帶來(lái)的支付能力差異。中國市場(chǎng)也概莫能外，隨著(zhù)新農合醫療保險的支付壓力越來(lái)越大，將其與城鎮居民醫保合并成城鄉居民醫保就成為現實(shí)的選擇。

隨著(zhù)支付方的整合加大，其對服務(wù)和產(chǎn)品的談判能力得到增強，這是醫療體系改革的最重要背景。原先分散的支付體系很難通過(guò)自身的體量來(lái)要求市場(chǎng)完全按照自身的規則改革，在擁有了巨大的體量后，支付方不僅可以發(fā)展保證資金池的可持續性，也可以保證給市場(chǎng)注入持續改革的動(dòng)力。

其次，支付方在獲得話(huà)語(yǔ)權之后往往首先對醫療服務(wù)進(jìn)行結構性改革。從各國實(shí)踐來(lái)看，采取混合支付模式是主要的改革方向。這包括門(mén)診按人頭付費、住院按病種付費和按床日付費，以及一部分復雜項目或不可量化的服務(wù)繼續按項目付費。一般來(lái)說(shuō)，實(shí)行強制轉診的地區實(shí)行按人頭付費較為容易，但不強制轉診的地區更多的是依靠點(diǎn)數法來(lái)對門(mén)診進(jìn)行有效控制。而在住院改革上，以DRG為代表的按病種付費普遍獲得成功，有效的控制了住院這一主要的醫療開(kāi)支。大部分以政府醫保為主的地區都實(shí)行總額預付，這有效的避免了服務(wù)方規避混合支付模式，比如讓病人反復住院等手段得到了有效的遏制。

但是，在中國的醫療結構改革首先集中在藥價(jià)，這是因為中國藥品開(kāi)支占到整體開(kāi)支的將近50%，要調整醫療市場(chǎng)結構就必須改變藥品開(kāi)支占主導的地位。中國對藥價(jià)的改革主要通過(guò)以量換價(jià)來(lái)實(shí)施，以招標和談判的形式通過(guò)給予一定的采購量向藥企要求藥價(jià)的下降。從東亞其他國家的經(jīng)驗來(lái)看，未來(lái)階梯式降價(jià)不可避免，每年根據用量來(lái)調整入圍產(chǎn)品的價(jià)格將導致醫保支付價(jià)持續走低，最后推動(dòng)藥品總開(kāi)支的持續下降，有助于調整醫療服務(wù)價(jià)格。