在第二輪高值耗材的集采開(kāi)展之前，國家醫保局近日發(fā)布了《關(guān)于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《意見(jiàn)》”）�！兑庖�(jiàn)》明確提出了冠脈支架集采后兩年內完成醫保支付標準的過(guò)渡。這與第一輪4+7集采之后發(fā)布的《國家醫療保障局關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)醫保配套措施的意見(jiàn)》類(lèi)似，2019年的藥品集采配套措施明確提出了醫保支付標準在三年內完成過(guò)渡，之后以中選價(jià)作為醫保支付標準，高出部分醫保不再支付。
更為關(guān)鍵的是，《意見(jiàn)》明確了高值耗材集采后，以DRG為主的按病種（病組）付費是要調整支付價(jià)格的，這意味著(zhù)未來(lái)不能進(jìn)入集采或不愿意降價(jià)的高值耗材將直接出局，這比高價(jià)藥還可轉戰院外市場(chǎng)的壓力要大很多。雖然高價(jià)原研藥在院外市場(chǎng)的空間并不大，但還能有一些殘存的市場(chǎng)。但高值耗材只能在手術(shù)中使用，一旦DRG價(jià)格按照高值耗材的集采價(jià)格來(lái)制定，其他不愿意降價(jià)的高值耗材進(jìn)入的院內的可能性非常小了。
在醫保支付價(jià)如何實(shí)行這一點(diǎn)上，《意見(jiàn)》提出了：“中選產(chǎn)品以外的冠脈支架屬于醫�；鹬Ц斗秶�，各地可根據實(shí)際交易價(jià)格合理設定醫保支付標準高限，患者使用價(jià)格超出醫保支付標準高限的產(chǎn)品，原則上超出部分由患者自付。各地應采取措施，兩年時(shí)間內，逐步調整支付標準，使其不超過(guò)最高中選價(jià)。應統籌考慮掛網(wǎng)價(jià)、患者自付比例和醫保支付標準高限的設定，避免患者費用負擔增加”。對于未進(jìn)入集采的高值耗材，目前醫保支付標準仍由各省自行制定，但具體價(jià)格肯定要下調，只是沒(méi)有像藥品集采那樣要求首年必須下調30%，3年內調整到位。這給了相關(guān)企業(yè)緩沖期，但只有2年的時(shí)間，少于藥品的3年。這里還特地提到了患者自付比例的問(wèn)題，由于制定了醫保支付標準之后，超出醫保支付價(jià)的部分由患者自費，但又要考慮到患者自付比例不宜過(guò)高，首年的醫保支付標準不會(huì )下降太快。但由于要求2年內調整到位，未入選產(chǎn)品在第二年就面臨很大的降價(jià)壓力或直接退出醫保目錄。
當然，大幅下調耗材價(jià)格之后，提高醫生服務(wù)收入是當務(wù)之急。原先醫生的服務(wù)收入較低，真實(shí)收入都附著(zhù)在產(chǎn)品之上，造成了中國醫療體系的畸形發(fā)展。在擠壓產(chǎn)品價(jià)格水分之后，引導醫生改變其經(jīng)濟動(dòng)力較為關(guān)鍵�！皡⒄諊医M織藥品集中采購醫保資金結余留用有關(guān)規定，各省級醫保部門(mén)要指導統籌地區對冠脈支架集采范圍內品種實(shí)施醫保資金單列預算管理，醫保資金節約部分，經(jīng)考核按不高于國家組織藥品集中采購結余留用的比例由醫療機構結余留用”。參照部分地區的藥品集采實(shí)施之后醫保結余留用的細則，由于耗材集采導致的醫保結余可有最多80%留給醫院使用。當然，結余留用不是無(wú)條件的，而是設置了明確的考核標準，特別是在使用集采藥品的考核分值上最為關(guān)鍵。
另一方面，具體如何調整服務(wù)價(jià)格，《意見(jiàn)》給出了一些指引，“接受冠脈支架植入手術(shù)的外地患者占比大、相關(guān)醫療服務(wù)項目現行價(jià)格明顯低于全國中位價(jià)格和周邊省份價(jià)格的省份，可結合當地實(shí)際，適當調整冠脈支架植入手術(shù)價(jià)格。其他省份按照國家醫保局等4部門(mén)印發(fā)的《關(guān)于做好當前醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整工作的意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2019〕79號）要求，加快建立動(dòng)態(tài)調整機制，統籌優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格”。
能馬上觸發(fā)服務(wù)價(jià)格調整的因素是外地患者較多和服務(wù)價(jià)格低于全國中位價(jià)格和周邊省份價(jià)格。外地患者多意味著(zhù)使用相關(guān)耗材的手術(shù)服務(wù)量較大，如果不調整價(jià)格會(huì )影響到病人的具體需求無(wú)法得到滿(mǎn)足。而服務(wù)價(jià)格本身較低則是必須調整的，如果部分地區首年對集采耗材的未中選產(chǎn)品設定醫保支付價(jià)降幅較低，這也會(huì )引發(fā)全國在相關(guān)耗材的手術(shù)價(jià)格出現短期上漲，不過(guò)隨著(zhù)高值耗材醫保支付價(jià)的調整到位，特別是DRG試點(diǎn)的深入，手術(shù)的打包價(jià)格將穩中有降。
在強調提高醫療服務(wù)價(jià)格的同時(shí)，《意見(jiàn)》對耗材價(jià)格調整之后按病種（病組）付費如何實(shí)施給出了明確的原則，“開(kāi)展按病種（病組）等方式付費的地區，在確�；颊咦愿恫糠滞耆硎芗山祪r(jià)效果的前提下，首年可不下調相應病種（病組）醫保支付標準，以后按規則定期調整病種（病組）醫保支付標準”。在DRG試點(diǎn)地區，如果采用中選產(chǎn)品或者使用非中選產(chǎn)品但個(gè)人自付部分等同于使用中選產(chǎn)品的，第一年不下調DRG價(jià)格，但第二年則需下調。這也意味著(zhù)，在第一年，如果病人使用未中選產(chǎn)品，其自付部分要遠低于醫保支付標準之后的自付部分，其中差額將由醫院或耗材廠(chǎng)商支出，由于醫院不可能為了能使用未中選產(chǎn)品而擴大自身的成本，結果就是耗材廠(chǎng)商進(jìn)一步降低實(shí)際支付價(jià)格。
在DRG試點(diǎn)地區，集采后第二年，使用耗材相關(guān)手術(shù)的支付價(jià)格將出現明顯的下降，這將迫使醫院使用中選產(chǎn)品或與中選產(chǎn)品相同價(jià)格的未中選產(chǎn)品，高值耗材的醫保支付價(jià)將實(shí)際落地。而且，如果相關(guān)手術(shù)的DRG價(jià)格下降，也會(huì )影響到替代型的耗材實(shí)際使用。比如心臟支架改用球囊后，由于手術(shù)價(jià)格實(shí)際下降，球囊即使未進(jìn)入下一輪集采，其價(jià)格也無(wú)法再保持高位。
當然，醫院可誘導患者使用自費耗材，這就規避了DRG支付價(jià)格的沖擊。
不過(guò)一方面“協(xié)議采購量完成后，仍應優(yōu)先使用中選品種”，醫院有完成集采數量的要求和優(yōu)先使用集采產(chǎn)品的約束。否則，醫院會(huì )面臨“對采購周期內未按照合同約定完成中選產(chǎn)品采購量的，相應扣減其結余留用資金及下一年度醫保費用額度”。另一方面，醫院自身有自付和自費比例的整體考核，在考核的約束下，醫院可騰挪的空間相對有限，需要對自身的藥品耗材使用情況做全面的數據分析并制定對策才能滿(mǎn)足合規要求，這也將逼迫醫院放棄原先粗放式的經(jīng)營(yíng)模式，轉為精細化運營(yíng)。
對于耗材廠(chǎng)商來(lái)說(shuō)，原先粗放的帶金銷(xiāo)售模式已經(jīng)不是萬(wàn)能，而是要通過(guò)把握耗材集采的持續改革趨勢，尤其是理解不同地區DRG的價(jià)格和規則，才能制定面向不同地區的可持續的發(fā)展策略。