國家醫保談判藥品目錄公布已經(jīng)半年了，各地落實(shí)情況如何？如何通過(guò)醫保進(jìn)一步撬動(dòng)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革（即醫療、醫保、醫藥改革聯(lián)動(dòng)），讓老百姓吃上更加放心、便宜、質(zhì)量好的藥？近日，在由中國醫藥衛生文化協(xié)會(huì )聯(lián)合八點(diǎn)健聞主辦的“國家醫保政策解讀大講壇”系列線(xiàn)上研討會(huì )上，專(zhuān)家學(xué)者和醫院院長(cháng)們分享了自己的觀(guān)察和實(shí)踐案例。
國家談判藥品順利進(jìn)醫院，百姓得實(shí)惠
在“三醫”聯(lián)動(dòng)改革中，醫保起著(zhù)撬動(dòng)和支撐的杠桿作用。以藥品改革為例，前三次國家藥品價(jià)格談判都是由勞動(dòng)保障部門(mén)或人社部門(mén)主導，這次則由新成立的醫保部門(mén)牽頭實(shí)施。
本次97個(gè)談判成功并納入醫保的藥品中，大多為近年上市且具有較高臨床價(jià)值的藥品，涉及癌癥、罕見(jiàn)病、肝炎、糖尿病、耐多藥結核、風(fēng)濕免疫、心腦血管、消化等10多個(gè)臨床治療領(lǐng)域。因此，不少醫生和慢性病患者都非常關(guān)心“國談藥品”能否在醫院盡快落地。
“有些慢病用藥的患者對這個(gè)還是很關(guān)心，他們很早就在網(wǎng)上關(guān)注到了政策調整，讓我們省去了很多宣教的工作�！笔锥坚t科大學(xué)宣武醫院副院長(cháng)吳英鋒表示，國家談判藥品進(jìn)入醫院使用的過(guò)程非常順利，而且的確給患者帶來(lái)利好與實(shí)惠�！坝械钠贩N降價(jià)60%以上，老百姓感覺(jué)很不錯�！�
“高價(jià)藥通過(guò)談判進(jìn)醫保，有利于減輕病人負擔，也對醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展有好處，我們肯定舉雙手支持�！睂τ凇皣勊幤贰钡某尚�，浙江省金華市中心醫院黨委書(shū)記袁堅列感觸頗深。
據他介紹，2019年金華市中心醫院使用的藥品中，涉及國家談判的藥品金額增長(cháng)到8000多萬(wàn)元，大約占藥品總價(jià)的13%。目前，該醫院已經(jīng)完成了97個(gè)入選“國談目錄”藥品的引進(jìn)工作，但“客觀(guān)上這次藥品種類(lèi)比較多，我們也讓專(zhuān)家做了一些投票”。
在醫療條件較好、醫保資金相對充足的省市，國家醫保談判藥品進(jìn)入醫院使用帶給老百姓的利好體現得更為明顯。例如，南京市將抗腫瘤的“國談藥品”也納入了門(mén)診大病醫保中。江蘇省人民醫院副院長(cháng)占伊揚表示，這大大提高了門(mén)診患者醫保報銷(xiāo)的比例，患者個(gè)人負擔進(jìn)一步減輕。對醫院而言，也是一種利好�！埃ㄒ酝┎贿M(jìn)入門(mén)診，有的病人就不得不住院，擠占醫院住院資源�！�
據占伊揚介紹，南京市醫保部門(mén)對國談藥品采取了單獨核算的方式，這解決了醫療機構的后顧之憂(yōu)，有利于醫院應用“國談藥品”，也有利于老百姓用上好藥、便宜藥，還有利于公立醫院改進(jìn)醫療服務(wù)。據他介紹，該醫院已經(jīng)建立了院內備案采購的綠色通道，并對醫務(wù)人員進(jìn)行了相關(guān)培訓，實(shí)現患者要用就能采購“國談藥”。
“中國的公立醫院要增加一個(gè)認識，一定要懂得醫保政策，從而指導自己的醫療服務(wù)�！闭家翐P說(shuō)。
對于這個(gè)觀(guān)點(diǎn)，國家衛健委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非也非常贊同。在他看來(lái)，“三醫聯(lián)動(dòng)”改革進(jìn)程中，醫保要從被動(dòng)支付向戰略購買(mǎi)轉變，國家醫保談判藥品就是具體措施之一。
顧雪非說(shuō)，在傳統的被動(dòng)支付模式下，醫保部門(mén)主要關(guān)注醫�；鸬氖罩胶�，對于醫療服務(wù)的質(zhì)量、效率、公平等問(wèn)題關(guān)注較少；而轉型為戰略購買(mǎi)者后，醫保部門(mén)不僅考慮風(fēng)險分擔機制，還要考慮醫療衛生資源配置、衛生系統績(jì)效改善、人群健康等目標，通過(guò)法制化、專(zhuān)業(yè)化來(lái)優(yōu)化治理結構，實(shí)現角色轉變。
利民好政策如何可持續
從制度建立到措施落地，國家藥品價(jià)格談判沖破了許多阻力，為百姓帶來(lái)真切利好，但未來(lái)還有不少挑戰。
大連醫科大學(xué)附屬第二醫院副院長(cháng)王立明注意到，國家醫保藥品談判落地的確帶來(lái)臨床用藥價(jià)格的下降，很多常規用藥降價(jià)明顯，有的甚至降低了八九成，“患者的的確確得實(shí)惠”。但也有醫生向他反映了一些擔心：“國談藥品”價(jià)格降得太低，臨床療效會(huì )否受到影響，藥品質(zhì)量能否保障？
在他看來(lái)，目前國家醫保藥品談判等醫改措施大大加劇了藥企的競爭程度。他建議，要重視激烈競爭所帶來(lái)的質(zhì)量問(wèn)題，“不能一味強調低價(jià)，也要顧慮到質(zhì)量，留出利潤、研發(fā)的余地�！睂τ谶M(jìn)入醫保支付范圍內的所有藥品，都應該經(jīng)過(guò)完整、慎重的決定，綜合考慮價(jià)格、質(zhì)量、性?xún)r(jià)比、普惠性等眾多因素。
作為江蘇省內規模最大的三甲醫院，江蘇省人民醫院也吸引著(zhù)其他省市的患者前往就診。占伊揚說(shuō)，許多從外地來(lái)問(wèn)診的患者使用了“國談藥品”，必須回本省才能醫保報銷(xiāo)。因為各地談判藥品的醫保報銷(xiāo)比例不一樣，這也增加了患者的就醫難度和負擔�！拔覀兘ㄗh醫保統籌的層級要提高，最起碼提高到省一級，逐步推進(jìn)跨省異地醫保的統籌管理�！�
目前飽受詬病的“以藥養醫”的模式已被打破，但一些政策可持續性的問(wèn)題引人關(guān)注。 顧雪非認為，醫保支付方式改革以后，在醫院的收入結構中，藥品、耗材等都轉變成了成本。這種機制下，對醫院來(lái)說(shuō)收益最多、含金量最高的不是醫事服務(wù)費，而是醫保結余。醫院也可能在新的機制下為了追求醫保結余收入，減少醫保藥品的使用。
“患者當然應該獲益，但是不是應該以犧牲醫院利益為代價(jià)去實(shí)現呢？”顧雪非說(shuō)，前幾年他參與的一項研究也發(fā)現，僅僅改革醫保支付方式還不夠，還需要協(xié)同推進(jìn)醫務(wù)人員薪酬制度改革。
事實(shí)上，醫療服務(wù)定價(jià)機制、醫生薪資待遇機制、公立醫院補償機制等方面的改革也呼之欲出。重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院副院長(cháng)呂富榮呼吁，要加強醫療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調整機制，以體現醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和新技術(shù)、新項目的價(jià)值。
根據他的觀(guān)察，目前各地醫療服務(wù)價(jià)格的調整機制都不太一樣，沿海地區對公立醫院的補償機制比較到位，而在經(jīng)濟不太發(fā)達的地區，相應的機制還不到位。以他所在的醫院為例，在陸續實(shí)行藥品零加成、帶量采購、“國談藥品”等改革之后，2018年至今已虧損1億元以上。
“在這樣的情況下，如何調動(dòng)醫院的積極性？實(shí)際上是有相當難度的�！眳胃粯s提到，受疫情影響，許多醫院的總體收入也大大減少，職工福利待遇、績(jì)效都受到相當大的影響，因此他建議國家層面要及時(shí)加強醫療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調整機制。