地方藥品集采環(huán)境的過(guò)去和將來(lái)
6月18日，江西藥品集中帶量采購正式開(kāi)始，要求相關(guān)企業(yè)在14天內報送材料。本次帶量采購藥品包括7個(gè)品種（5個(gè)PPI+2個(gè)腫瘤藥），各品種劑型下的所有規格均可參加報名，報名的產(chǎn)品須至少包括一個(gè)主品規。
2018年公立醫院終端PPI注射劑市場(chǎng)240億元，前三位的泮托拉唑（79億元）、奧美拉唑（71億元）、蘭索拉唑（38.5億元）均在本次集采范圍。PPI領(lǐng)域共上市6個(gè)品種，除艾普拉唑以外，其他5個(gè)都在本次集采范圍。
分析：
六大PPI匯聚五個(gè)，江西藥品集采專(zhuān)攻同類(lèi)產(chǎn)品，戰果更鮮明，會(huì )有力地傳達、感召到全國市場(chǎng)。這是繼河北兩病用藥、湖南抗生素、山西注射劑等輪次之后的專(zhuān)項集采理念傳檄。雖是地方試點(diǎn)，但允許各品種劑型所有規格競技，是藥物經(jīng)濟學(xué)深入市場(chǎng)人心的表現。
過(guò)去，跨類(lèi)藥品間的比價(jià)關(guān)系不明確，同類(lèi)藥品間的量、價(jià)演變錯綜復雜，市場(chǎng)構建的壟斷一時(shí)間難以自然破除，集采帶來(lái)了希望。將來(lái)，有示范意義的地方集采試點(diǎn)，必須有鮮明的標簽，以一次勝利奠定每個(gè)屬于自己的里程碑，以一地成就影響遍布全國各地的交易行為。
1、奧美拉唑：曾是國內消化系統用藥第一名，上市劑型繁多，有腸溶顆粒、微丸、腸溶微丸、腸溶片和注射劑。隨著(zhù)更多的PPI類(lèi)藥物上市，奧美拉唑光環(huán)逐漸減弱。注射劑占奧美拉唑市場(chǎng)超過(guò)80%，僅注射劑的國產(chǎn)批準文號就有133個(gè)，生產(chǎn)企業(yè)有107家。
2、艾司奧美拉唑：注射劑型于2003年上市，在全球替代了專(zhuān)利到期的奧美拉唑。2018年，NMPA相繼批準了東陽(yáng)光藥業(yè)等10家企業(yè)獲得注射劑生產(chǎn)批文。目前，有14家藥企提交一致性評價(jià)補充申請或以新分類(lèi)報產(chǎn)。
3、蘭索拉唑：全球銷(xiāo)售額峰值達50億美元，但進(jìn)入中國市場(chǎng)一直水土不服，在數千萬(wàn)元銷(xiāo)售額左右徘徊。2008年，本土藥企開(kāi)發(fā)上市了注射用蘭索拉唑，使該產(chǎn)品市場(chǎng)出現了很大的轉機。國家已批準了超過(guò)100個(gè)蘭索拉唑生產(chǎn)批準文號，包括片劑、注射劑等5種劑型。
分析：
細看這三個(gè)品種的命運變遷，不得不感慨的醫藥產(chǎn)業(yè)的兩面性。一面是曾經(jīng)猖獗的帶金銷(xiāo)售，唯利潤是圖；一面是真刀真槍的產(chǎn)品競爭，為患者造福。因為奧美拉唑暢銷(xiāo)，眾多跟隨藥企才推出繁多的劑型；一些創(chuàng )新者推出更多PPI類(lèi)藥物上市，逼迫奧美拉唑倚重注射劑型。艾司奧美拉唑在全球替代專(zhuān)利過(guò)期的奧美拉唑，目標和決心顯而易見(jiàn)。蘭索拉唑要不是有了增補劑型，也難在混戰市場(chǎng)里做說(shuō)服工作。產(chǎn)品一定程度地泛濫，終于被集采狙擊。
通過(guò)三個(gè)品種比較，我們看到同一藥品劑型、規格在競爭中慣用很多門(mén)道；看到原研藥一心想逃避仿制藥圍剿，成效不牢靠；看到幾個(gè)PPI的前浪、后浪藥品在臨床難解難分；我們想到以點(diǎn)帶線(xiàn)、以線(xiàn)帶面，每類(lèi)藥都適用帶量采；想到再單純以最低價(jià)中標，無(wú)法適應復雜的市場(chǎng)；想到集采要見(jiàn)效，除最好不流標，方案設計要高。江西藥品帶量采購采用綜合評分法就是希望適應復雜的市場(chǎng)，我們接下來(lái)賞析其采購規則，提些改進(jìn)建議，希望能集思廣益。
本次集采規則的一些討論與分析
在經(jīng)濟技術(shù)標階段：“經(jīng)濟技術(shù)標得分70分以上（含）的產(chǎn)品，根據得分從高到低排名，按（不同家數對應不同的）比例入圍進(jìn)入商務(wù)標。入圍企業(yè)不足三家的，按流標處理�！�
分析：
第一，以經(jīng)濟技術(shù)標得分70分作為第一道門(mén)檻。
根據過(guò)此門(mén)檻的企業(yè)家數多少再設置不同入圍比例，直接有兩個(gè)效果：一是入圍企業(yè)在經(jīng)濟技術(shù)標得分上差距不大；二是使自愿參與的一些企業(yè)望而卻步。
第二，在經(jīng)濟技術(shù)標得分設置上，有些瑕疵。
一是腸溶膠囊、腸溶片、粉針劑、注射液分別對應四張分值表，但內容雷同，沒(méi)有體現分劑型的競爭特征；二是在每張分值表中，“藥品質(zhì)量檢驗”與“企業(yè)注冊標準”、“質(zhì)量體系認證”與“實(shí)驗室認可”分值相差過(guò)大，客觀(guān)合理上是否成立？三是在每張分值表中，行業(yè)排名“全球制藥企業(yè)TOP50”是指美國制藥經(jīng)理人發(fā)布的創(chuàng )新指數排名還是發(fā)明指數排名？這個(gè)影響不算大。
在商務(wù)標階段：“報價(jià)降幅滿(mǎn)分75分，與本企業(yè)原中標價(jià)相比，每降低1%得2.5分，最高75分�！�
分析：這意味著(zhù)任何入圍商務(wù)標階段的產(chǎn)品，只要降幅達到30%，就可以在報價(jià)降幅方面得全部分。
疊加經(jīng)濟技術(shù)標在綜合評審加權中占60%比例的影響，預計相關(guān)企業(yè)報價(jià)降幅不會(huì )明顯高出30%。在報價(jià)降幅得分設置上，如果能借鑒商務(wù)標中“報價(jià)絕對值”中的做法，以競爭者最大降幅為基準，其他競爭者得分等于基準降幅/本企業(yè)產(chǎn)品降幅，則更能促進(jìn)競爭。
在綜合評審階段：“報價(jià)最低的1家企業(yè)和綜合評審得分最高的1家企業(yè)產(chǎn)品擬中選”
“1家企業(yè)中選的，取年度采購用量的50%為約定采購總量。2家企業(yè)中選的，取75%為約定采購總量，其中50%作為最低價(jià)中選企業(yè)的約定采購量，25%作為最高分中選企業(yè)的約定采購量，非中選藥品競爭其余的市場(chǎng)份額”“2家企業(yè)中選的，中選藥品以中選價(jià)格為支付標準，非中選藥品以最低中選價(jià)格為支付標準�！�
分析：
這三條簡(jiǎn)明約定，可視為整個(gè)規則中支持“最低中選價(jià)格及其報價(jià)者”的三板斧（也是以?xún)r(jià)競爭的中小規模藥企的一線(xiàn)生機），為綜合評分法可能招致的降價(jià)不足，找回吸引和平衡。
但第三條要求“非中選藥品以最低中選價(jià)格為支付標準”頗有些不合理，因為在整個(gè)評分過(guò)程中，一直是承認同品種下不同企業(yè)產(chǎn)品之間的檔次、質(zhì)量差距的（從技術(shù)標、商務(wù)標的衡量標準上都有體現），既然允許中選藥品以中選價(jià)格為支付標準，對未中選藥品未給約定量承諾，對未中選藥品應考慮以中選價(jià)格的中位數或未中選藥品競爭報價(jià)作為支付標準。
在本次集采規則中，綜合評審得分=經(jīng)濟技術(shù)標得分×60%+商務(wù)標得分×40%，等于把排名結果全部交給評分規則，參與競爭者在6.18看到評分規則，根據客觀(guān)分和主觀(guān)的降價(jià)能力、意愿，就能簡(jiǎn)單計算出：中選有無(wú)把握或可能性、參與的必要性。
鑒于從經(jīng)濟技術(shù)標、商務(wù)標突圍的企業(yè)間水平差距不大，筆者就評審階段有兩種建議：一是增加二次報價(jià)環(huán)節，對集采成效來(lái)說(shuō)明顯利大于弊；二是對流標、入圍家數過(guò)多情形增加談判環(huán)節，再行試探。爭取通過(guò)一次典型的地方集采試點(diǎn)，使專(zhuān)項集采成果在一定時(shí)期內高效管用且適宜被引用。
在整體看來(lái)，綜合打分規則對價(jià)格競爭做了一倍以上的稀釋?zhuān)?jīng)濟技術(shù)標環(huán)節不管怎么設置，都使中小規模藥企想勝出更難。這種障礙也不是憑中小規模的藥企通過(guò)狠狠降價(jià)就能完全化解的。
從集采活動(dòng)本身看，綜合打分法使產(chǎn)品競爭的降價(jià)效果減弱，因此在設計約定量、供貨期限時(shí)不宜過(guò)激、過(guò)大、過(guò)長(cháng)，以避免虛高、帶水的降價(jià)結果在新一輪集采中被完全穿透。
在目前可預期的、降幅不大的規則設計中，應考慮多家中選。原因是最后到綜合評審的幾家企業(yè)在能力和態(tài)度上都沒(méi)有太大差距，應避免人為導致各相關(guān)、相似企業(yè)各把守一省。
這樣便直接導致全國經(jīng)營(yíng)的企業(yè)退縮為區域經(jīng)營(yíng)型企業(yè)。規則中還提到：對部分價(jià)格與支付標準差異較大的藥品，在2-3年內調整到位并制定配套政策措施，更可見(jiàn)降價(jià)阻力大。
隨著(zhù)地方集采試點(diǎn)不斷適應環(huán)境并累積經(jīng)驗，一些評標規則趨于復雜，或者有些強硬，但總體效率不一定高。我們建議：要復雜就復雜到底，要強硬就一針見(jiàn)血，大不了再承認流標。