一面是帶金銷(xiāo)售問(wèn)題屢禁不止，一面是醫療資源不透明帶來(lái)醫患關(guān)系進(jìn)一步惡化，我國醫療環(huán)境難言樂(lè )觀(guān)。隨著(zhù)招采結構發(fā)生改變，醫療體制改革進(jìn)入深水區，政府部門(mén)將進(jìn)一步加大打擊收受賄賂、過(guò)度用藥、謀取私利等行為力度，力促醫療衛生市場(chǎng)健康發(fā)展。
嚴查回扣 商業(yè)賄賂 懲處“微腐敗”
6月5日，國家衛健委、工信部、公安部等9部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2020年糾正醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域和醫療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》（詳細內容請見(jiàn)文末附件），開(kāi)啟全面糾風(fēng)，嚴厲打擊欺詐騙取醫�；鹦袨�，鞏固醫藥流通領(lǐng)域改革成效，清理群眾身邊的醫療行業(yè)亂象，完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。
相關(guān)人士表示，按照“管行業(yè)必須管行風(fēng)”“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的治理要求，通知意在為醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域和醫療服務(wù)劃清行為紅線(xiàn)，形成風(fēng)清氣正的行業(yè)新風(fēng)正氣，且對醫療行業(yè)“九不準”進(jìn)行了升級完善。
其中，醫療行為管理將納入衛生健康工作督導重點(diǎn)，清理群眾身邊的醫療行業(yè)亂象。例如在醫療服務(wù)中索取或收受患者及其家屬贈送的“紅包”禮金或其他不正當利益等違規違法行為，根據嚴重程度給予嚴厲處置。查處醫療機構及醫務(wù)人員利用執業(yè)之便謀取不正當利益、收取醫藥耗材企業(yè)回扣等。
“將對醫生收取‘回扣’等‘微腐敗’行為開(kāi)展專(zhuān)項治理�！鄙鲜鋈耸勘硎�，將重點(diǎn)檢查醫療機構從業(yè)人員接受藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產(chǎn)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或經(jīng)銷(xiāo)人員以各種名義、形式給予回扣的行為。同時(shí)，他透露，探索建立企業(yè)信用評價(jià)和懲戒機制，對于行賄的企業(yè)，除了進(jìn)行行政甚至刑事處罰外，嚴重的甚至會(huì )禁止涉事企業(yè)掛網(wǎng)資格。
近日，國家醫保局就《關(guān)于建立醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》）以及《醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)的操作規范（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《操作規范》）第二次征求意見(jiàn)。
《指導意見(jiàn)》明確，我國擬建立醫藥價(jià)格和招采失信事項目錄清單，具體內容包括但不限于醫藥商業(yè)賄賂、濫用市場(chǎng)支配地位、操縱市場(chǎng)價(jià)格、違反合同約定、擾亂采購秩序等違法違規、有悖誠信和公平競爭的行為。
同時(shí)，根據醫藥企業(yè)失信情況評定為一般、中等、嚴重、特別嚴重四個(gè)等級，每季度動(dòng)態(tài)更新。其中，失信等級評定為“特別嚴重”的醫藥企業(yè)，《操作規范》要求，除提醒告誡、提示風(fēng)險外，應暫停該企業(yè)全部藥品掛網(wǎng)、投標或配送資格，暫停期限以醫藥企業(yè)信用修復、等級變化為準。
值得一提的是，《指導意見(jiàn)》指出，醫藥企業(yè)需實(shí)行主動(dòng)承諾制。即醫藥企業(yè)參加或委托參加藥品和醫用耗材集中采購、平臺掛網(wǎng)，以及醫保定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展的備案采購，應向藥品和醫用耗材集中采購機構提交書(shū)面承諾，承諾事項包括不發(fā)生列入目錄清單的失信行為，對其雇傭人員、委托代理企業(yè)為己方藥品實(shí)施的失信行為承擔責任；承諾接受相應的制約措施。而對于未提交承諾的醫藥企業(yè)，則不接受其藥品或醫用耗材掛網(wǎng)、投標，或以其他方式向醫療機構銷(xiāo)售等。
即便相關(guān)藥品或產(chǎn)品已經(jīng)掛網(wǎng)，企業(yè)在醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域存在商業(yè)賄賂、提供處方回扣、低于生產(chǎn)成本惡意申報價(jià)格、擾亂市場(chǎng)秩序等不良記錄的，藥品生產(chǎn)活動(dòng)中有嚴重違規記錄、嚴重不良反應、提供虛假證明文件等違規行為的，取消該產(chǎn)品的掛網(wǎng)資格，直至取消該企業(yè)全部藥品掛網(wǎng)資格。
醫保反腐力度同步升級
騙保、違規使用醫保資金是糾風(fēng)行動(dòng)中另一重要領(lǐng)域。據悉，2020年我國各級各類(lèi)醫保定點(diǎn)醫療機構將開(kāi)展保障醫�；鸢踩圆樽约m專(zhuān)項整改活動(dòng)。其中，對于公立醫療機構將著(zhù)重查處超醫保支付政策范圍、無(wú)指征診療、高套病種、對臨床藥物試驗項目納入醫保重復報銷(xiāo)等行為；對非公立醫療機構方面，重點(diǎn)處置虛假結算、人證不符、誘導住院、無(wú)指征住院等行為。
“對惡意騙取醫�；鸬臋C構應當依法依規嚴肅查處，解除醫保服務(wù)資格�！庇嘘P(guān)人士表示，解除醫保資格將大幅度加大涉事機構的騙保成本，從而抑制機構騙保的沖動(dòng)。此外，除了追究涉事當事人責任外，還將追究相關(guān)領(lǐng)導責任。
事實(shí)上，5月29日，作為醫改先行軍的福建省醫保局印發(fā)的《福建省醫療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》更是直接給出日后政策執行范例。
《辦法》指出，將對福建省內定點(diǎn)醫療機構、藥店以及藥品、器械的生產(chǎn)企業(yè)等在內的機構類(lèi)信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評價(jià)、扣分管理，不同信用等級的機構將被實(shí)行不同的激勵和懲戒措施。
其中，零售藥店以及藥品、耗材生產(chǎn)配送企業(yè)周期扣分以每個(gè)月供應履約管理扣分除以12累加計算。信用E級的藥品企業(yè)所有的品種取消掛網(wǎng)，2年內不接受掛網(wǎng)申請，而信用E級的定點(diǎn)零售藥店，終止醫保服務(wù)協(xié)議，3年內不再簽署協(xié)議。
《辦法》對于定點(diǎn)醫療機構的處罰則更加嚴厲�！掇k法》明確，不應由醫�；鹬Ц兜尼t療費用，造成醫�；饟p失超過(guò)3000元（含）以及住院醫囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫�；饟p失超過(guò)6000元（含）的，以上行為暫停醫保服務(wù)人員醫保服務(wù)6個(gè)月，媒體公開(kāi)通報，移送衛健部門(mén)處理。
近年來(lái)，我國打擊騙保力度不斷升級。國家醫保局此前發(fā)布的國家醫保局局長(cháng)胡靜林的撰文中透露，2019年國家醫保局保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，共檢查醫保定點(diǎn)醫療機構81.5萬(wàn)家，基本實(shí)現全覆蓋，直接查處違規資金超百億元。
以北京為例，2019年以來(lái)，北京市完成2916家定點(diǎn)醫療機構、445家定點(diǎn)零售藥店的現場(chǎng)檢查“全覆蓋”，拒付和追回醫�；鸩缓弦幹С�3000余萬(wàn)元，處理存在嚴重違規問(wèn)題的83家定點(diǎn)醫藥機構、7000余名違規參保人員，移交司法機關(guān)22人。在相關(guān)部門(mén)協(xié)作后，北京公安機關(guān)先后破獲欺詐騙保案件47起，打掉犯罪團伙12個(gè)，刑事拘留違法犯罪嫌疑人112人。
騰籠換鳥(niǎo) 改革進(jìn)入深水區
“糾風(fēng)”的根本目的是保證醫療衛生行業(yè)發(fā)展健康可持續。日前，河北省啟動(dòng)四醫聯(lián)動(dòng)改革，意在以藥品集中采購和使用為突破口，深化醫療、醫保、醫藥、醫價(jià)聯(lián)動(dòng)改革，健全利益調控機制。在堅持騰空間、調結構、保銜接的改革路徑下，調整利益結構，通過(guò)“騰籠換鳥(niǎo)”體現技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，優(yōu)化醫療機構收入結構。浙江省醫保局印發(fā)通知稱(chēng)，推行基本醫療保險住院費用DRGs點(diǎn)數付費暫行辦法，成為首個(gè)全省統一實(shí)行DRGs點(diǎn)數法付費的省份。
近日，河北省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組發(fā)布《河北省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組印發(fā)關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化四醫聯(lián)動(dòng)改革健全利益調控機制的若干政策措施的通知》。其中提出要進(jìn)行醫療、醫保、醫藥、醫價(jià)“四醫聯(lián)動(dòng)”，通過(guò)多方面深化藥品集中采購使用及聯(lián)動(dòng)改革、嚴格藥品購銷(xiāo)稅務(wù)管理、邯鄲市2021年啟動(dòng)DRG實(shí)際付費、加強重點(diǎn)藥品監控、加強藥品價(jià)格監測等政策進(jìn)行控費的舉措。
通知指出，將建立健全醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，通過(guò)集中帶量采購等多種方式減少的醫�；鹬С�，可拿出70%用于調整醫療服務(wù)價(jià)格，其余30%用于補充醫�；鸩⒆尷诨颊�。
“此次調整本著(zhù)先騰后調、穩妥有序的原則，綜合考慮醫療總費用、醫�；鹗罩У惹闆r，定期開(kāi)展調價(jià)評估，達到啟動(dòng)條件的，按程序啟動(dòng)調價(jià)工作�！焙颖笔♂t保局相關(guān)人士表示，因調整醫療服務(wù)價(jià)格增加的醫療機構可支配收入，可提取60%至70%用于醫務(wù)人員薪酬發(fā)放，其余用于醫院發(fā)展。
浙江方面，5月17日，浙江省醫保局印發(fā)《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點(diǎn)數付費實(shí)施細則》指出，推行基本醫療保險住院費用DRGs點(diǎn)數付費暫行辦法，要求年度累計住院時(shí)間超過(guò)90天（含）的參保人員，在二級及以下定點(diǎn)醫療機構中發(fā)生的入內科DRGs組的病例，納入床日付費管理。床日均報銷(xiāo)額度限定450元/張。
《細則》要求，定點(diǎn)醫療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫療服務(wù)而影響醫療質(zhì)量。同時(shí)，定點(diǎn)醫療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個(gè)人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以?xún)取?