家住廣州的女孩趙琦是一名乙肝患者，她一直保守著(zhù)這個(gè)秘密。與健康的同齡人相比，她每月要多花費1500元購買(mǎi)抗乙肝病毒的藥品，以保證自己和周?chē)�的人看上去一樣健康�?

　　然而如今，她不得不向朋友說(shuō)出自己的病情：“雖然怕受歧視，但知道就知道吧，面子沒(méi)有吃藥重要�！�

　　今年5月20日，趙琦在乙肝患者組織億友公益的群中聽(tīng)說(shuō)，治療慢性乙肝的一線(xiàn)藥物—替諾福韋酯經(jīng)過(guò)國家藥品價(jià)格談判首批試點(diǎn)降價(jià)67%，月均藥品費用由約15 0 0元直降至約490元。

　　國家衛計委原本要求，各地要在6月底前完成談判藥品與當地醫保支付政策的銜接，集中掛網(wǎng)采購。然而，等了兩個(gè)月，和趙琦一樣的很多乙肝患者，在各自所在的城市問(wèn)了醫生，去了藥店，還是沒(méi)能買(mǎi)到降價(jià)的替諾福韋酯。

　　趙琦只得將病情告訴在已降價(jià)省份的朋友，請他們幫自己買(mǎi)藥。

　　談判已成一半省份還未降價(jià)

　　對和趙琦一樣需要依靠高價(jià)藥品控制病情的中國病人來(lái)說(shuō)，“國家藥品價(jià)格談判”無(wú)疑本該是巨大福音。

　　 “國家藥品價(jià)格談判”簡(jiǎn)而言之，就是一場(chǎng)以“市場(chǎng)換藥價(jià)”的談判。談判的藥品都是專(zhuān)利藥或者專(zhuān)利期已過(guò)的獨家生產(chǎn)藥，由于缺乏市場(chǎng)競爭，價(jià)格居高不下。政府通過(guò)談判降低藥價(jià)，藥企雖然價(jià)格上讓了利，但談判藥品有醫療機構的優(yōu)先采購和使用權，同時(shí)納入醫保進(jìn)入醫療保障體系，由此獲得更大的市場(chǎng)。

　　既是利益交換，也是多方共贏(yíng)，中國首次開(kāi)展的國家藥品談判就讓市場(chǎng)需求極高的乙肝、癌癥治療藥品替諾福韋酯、�？颂婺�、吉非替尼大幅降價(jià)，降幅分別是67%、54%、55%。

　　但令趙琦們困惑的是，降價(jià)政策的落地速度比官方早先提出的慢許多。

　　7月22日，國家衛計委在官網(wǎng)上公布了各地將談判藥品納入各類(lèi)醫保合規費用范圍的進(jìn)展情況，截至21日，只有14省份將談判藥品納入城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療、大病保險等各類(lèi)醫保合規費用范圍。

　　也就是說(shuō)，由英國葛蘭素史克公司（G SK ）生產(chǎn)的替諾福韋酯只在14個(gè)省份，與當地的至少一種醫保政策銜接后，開(kāi)始降價(jià)；而在其他省份則仍然執行原價(jià)，或者“由醫療機構與生產(chǎn)企業(yè)談判議定采購價(jià)格”。

　　只要這些省份未將談判藥品納入至少一種醫保類(lèi)別，這些省份的患者就無(wú)緣享受?chē)�家藥品談判的“惠民福利”。趙琦和她的乙肝“戰友”（乙肝患者之間的稱(chēng)呼）未能在廣東買(mǎi)到降價(jià)替諾福韋酯的原因正在于此。

　　作為用藥大省和醫保大省，廣東的城鄉居民醫保已經(jīng)整合，居民醫保和職工醫保全部由廣東省人社廳一個(gè)部門(mén)主管。然而，至今尚無(wú)一項醫保與談判藥品銜接，降價(jià)也無(wú)法落地。

　　坐火車(chē)坐飛機跨省去買(mǎi)藥

　　在全國各省中，云南無(wú)疑走在了最前。云南省衛計委6月3日率先出臺文件，要求云南各地在6月中旬前，落實(shí)新農合及大病保險醫保報銷(xiāo)并掛網(wǎng)集中采購。這意味著(zhù)，即使沒(méi)有納入城鎮職工和城鎮居民醫保，云南市場(chǎng)上三種談判藥也普遍降價(jià)。

　　云南成為國內首個(gè)落實(shí)國家談判藥品集中采購的省份。這一消息引起了全國各地乙肝患者的關(guān)注。幾天后，趙琦就托云南的朋友幫她買(mǎi)藥，為此，她不惜揭開(kāi)了自己的隱私，第一次告訴她的這個(gè)朋友，自己是一名多年的慢性乙肝患者。

　　 “雖然怕受歧視，但知道就知道吧，面子沒(méi)有吃藥重要，”趙琦說(shuō)，為了托人買(mǎi)藥，她的朋友先去醫院找醫生開(kāi)處方，然后再去外面的藥店買(mǎi)，“一次只能買(mǎi)一盒，只夠吃一個(gè)月�！�

　　最近，安徽省藥價(jià)降低的消息又在乙肝貼吧和患者圈中不脛而走。家住河南南陽(yáng)的乙肝患者尹時(shí)光看到消息，立馬在網(wǎng)絡(luò )上問(wèn)醫院的醫生確認。

　　當天，他就買(mǎi)了K字頭的火車(chē)，夜里10：40從南陽(yáng)坐了將近8個(gè)小時(shí)的火車(chē)硬臥，在25日周一一早6點(diǎn)半到達合肥。來(lái)回將近300元的路費，則由他的乙肝戰友們（乙肝患者之間的稱(chēng)呼）“承包”了。

　　 “一個(gè)人坐火車(chē)去買(mǎi)藥，內心感慨頗多�！币鼤r(shí)光在群里一邊問(wèn)，一邊感慨。他也是“90后”，去年剛畢業(yè)，現在從事室內設計。

　　2年前，他還在大學(xué)讀書(shū)，就開(kāi)始服用替諾福韋酯，一年藥費就要2萬(wàn)元。為了找一份不需要體檢的工作，他留在了南陽(yáng)，沒(méi)有去大城市。

　　25日一早，尹時(shí)光又在群里招呼“戰友”們：“去合肥買(mǎi)替諾，有需要帶的戰友說(shuō)一聲”。安徽公立醫院藥品零加成后，替諾福韋酯的售價(jià)490元，完全按照國家談判的價(jià)格執行。而他所在的南陽(yáng)當地，還是1470元原價(jià)。

　　群里的“戰友”則埋怨，“很多地方都還沒(méi)有降”，“磨磨蹭蹭，看人家云南那力度，說(shuō)降就降”。有患者則在群里問(wèn)：可以一次帶十瓶嗎？尹時(shí)光自己則說(shuō)，“如果可以我要買(mǎi)20瓶”。

　　20瓶藥可以吃20個(gè)月，按照南陽(yáng)的未降價(jià)的價(jià)格，就是29400元，如果能以490元/瓶的價(jià)格從安徽買(mǎi)到，就是9800元，一下子就省了將近2萬(wàn)元。

　　某省衛計委藥政處的一個(gè)工作人員還反映，湖北有一個(gè)患者甚至坐飛機去最早開(kāi)始降價(jià)的云南買(mǎi)藥，“算上飛機票還是便宜”。

　　由于乙肝是慢性病，目前沒(méi)有特效藥，確診后就需要長(cháng)期服用抗病毒藥物治療，不能隨便停藥，一個(gè)療程短則4年，長(cháng)則終身。趙琦也給自己算了一筆賬：“如果替諾福韋酯吃上十年，她能省下10萬(wàn)元，在老家可以交首期了”，她開(kāi)玩笑說(shuō)。

　　 “這個(gè)世界不僅有房奴，還有藥奴�！币腋位颊逳 G O億友公益李超對南都記者說(shuō)。

　　尹時(shí)光到了安徽某醫院，“醫生上來(lái)問(wèn)我，我說(shuō)最少也要開(kāi)15瓶藥”。醫生起初不同意，說(shuō)最多只能開(kāi)半年的藥。尹時(shí)光解釋?zhuān)�自己坐火�?chē)是特意來(lái)合肥，幫自己和患者朋友買(mǎi)藥的，醫生也理解患者不容易。

　　后來(lái)，尹時(shí)光找“戰友”，拿另外一個(gè)身份證號再次掛號，這才開(kāi)了15瓶藥，給自己7瓶，其他的帶給另外3個(gè)患者。

　　趙琦和尹時(shí)光在一個(gè)群里，只剩下9顆藥的她，本想托另一個(gè)降價(jià)省份的朋友幫她帶藥，因為不想麻煩同一個(gè)朋友。這下，正好尹時(shí)光出面，幫她解決了后面兩個(gè)月吃藥的困難。

　　追問(wèn)

　　1、衛計委砍價(jià) 人社管醫保 降價(jià)誰(shuí)負責？

　　不到一半的省份真正降價(jià)落地，這其實(shí)出乎了首次國家談判的牽頭者、國家衛計委藥政司的預料。

　　只有新疆將藥品納入了城鎮醫保

　　即使在已經(jīng)將替諾福韋酯、吉非替尼和�？颂婺崤c至少一類(lèi)醫保銜接的14個(gè)省份中，除新疆之外，其他省份都只納入“新型農村合作醫療”的報銷(xiāo)范圍，而城鎮職工與城鎮居民保險都未納入—醫藥行業(yè)稱(chēng)之為“農村包圍城市”。

　　一個(gè)可能的原因或許在于，在城鄉醫保還未整合的省份，新農合是衛計委系統主管的醫�；�金，而城鎮職工和城鎮居民的管理權在人社系統。

　　值得一提的是，截至7月25日，此前先期完成了城鄉居民醫保整合的8個(gè)省份（天津、上海、重慶、廣東、山東、浙江、寧夏和青海）都還未有所動(dòng)作。原因是這些省份所有的醫保都由人社部門(mén)統一管理。上述省份一位衛計委藥政處工作人員坦言，“感覺(jué)自己沒(méi)有決定權力”，推動(dòng)藥價(jià)談判落地“真的很難”。因為沒(méi)有任何一項醫保政策與談判藥品銜接，這些省份的降價(jià)暫時(shí)落空。

　　云南半個(gè)月為患者省下百萬(wàn)

　　衛計委牽頭的藥價(jià)談判，新農合率先與之銜接，也在意料之中。由于是國家衛計委藥政司牽頭的談判，這項工作的落地要落到各省衛計委的藥政處身上。

　　云南在6月3日率先出臺文件，先期將談判藥品納入新農合和大病保險合規費用報銷(xiāo)范圍。此后，海南、黑龍江、遼寧、廣西、江西、貴州、江蘇等地大體都沿襲了這樣的思路。

　　6月15日正式實(shí)施后，只半個(gè)月，云南乙肝藥采購了827盒，給患者省下了80多萬(wàn)，吉非替尼也采購了132盒，省下了34.87萬(wàn)元。

　　廣東落地“立即啟動(dòng)做不到”

　　據南都記者了解到，在掛網(wǎng)采購之前，云南省衛計委藥政處也同當地人社廳醫保管理部門(mén)進(jìn)行協(xié)商，爭取將談判藥品納入另外兩項醫保的合規報銷(xiāo)范圍。然而，人社部門(mén)雖然也很支持，但給出的答復卻是“要等待國家人社部的意見(jiàn)”。南都記者致電云南省人社廳醫療生育保險處，詢(xún)問(wèn)是否近期有可能將談判藥品納入醫保，對方答復“暫無(wú)時(shí)間表”。

　　于是，藥品談判的落實(shí)問(wèn)題，成為一個(gè)難以打通部門(mén)間橫向合作的“新現象、老問(wèn)題”。

　　一名知情人士告訴南都記者，廣東相關(guān)落實(shí)文件都已經(jīng)會(huì )簽完成，但關(guān)于醫保銜接的部分，人社部門(mén)簽下來(lái)的文件“非�？斩础�。2013年，廣東已將三大醫保整合到人社部門(mén)統一管理。

　　這名知情人士還告訴南都，廣東人社廳有關(guān)部門(mén)向廣東省衛計委表示，要等待上級部門(mén)的政策，“立即啟動(dòng)做不到”，有望下半年推進(jìn)。

　　2、談判藥品是“納入”還是“銜接”醫保？

　　在采訪(fǎng)中，一部分地方醫保部門(mén)覺(jué)得藥價(jià)談判的事“與己無(wú)關(guān)”。

　　南都記者致電多省人社廳相關(guān)處室，詢(xún)問(wèn)是否近期有計劃納入相關(guān)醫保，青海省人社廳醫保處的一個(gè)工作人員答復南都記者稱(chēng)，“藥價(jià)談判的這個(gè)事情在衛計委那，都歸他們管，我們沒(méi)有介入”。

　　山西省人社廳醫保處工作人員也表示，“還沒(méi)開(kāi)展”。廣西自治區人社廳醫保處也稱(chēng)藥價(jià)談判相關(guān)工作非其職能范圍，拒絕接受采訪(fǎng)。

　　華東某省人社廳的工作人員甚至表示，“國家藥品談判只是藥品招標采購的一種方式，與醫保銜接的關(guān)系不是很大�！�

　　 “等待上級部門(mén)指示”，這也是多省份人社部門(mén)暫未將談判藥品納入職工和居民醫保的一個(gè)理由。

　　然而，地方衛計委的工作人員則和南都記者強調，今年5月18日印發(fā)的7部委《關(guān)于做好國家談判藥品集中采購的通知》（國衛藥政發(fā)[2016]19號）經(jīng)過(guò)了人社部門(mén)的會(huì )簽、蓋章。人社部也是國家藥品談判聯(lián)席會(huì )議的成員。

　　上述《通知》確實(shí)提出，“完善醫保支付范圍管理辦法，做好國家藥品談判試點(diǎn)與醫保支付政策銜接”，但正如不少地方醫保部門(mén)指出的，“沒(méi)有明確說(shuō)談判藥品就要納入醫�！�。在他們看來(lái)，“銜接”是“銜接”，“納入”是“納入”，并不是一回事。

　　一名接近談判的人士告訴南都記者，雖然文件上的表述模糊，但企業(yè)方面理解中國當下的國情現實(shí)，也愿意積極配合國家藥品談判，做出讓步—談判藥只要納入一種醫保，即“銜接”而非“全面納入所有醫�！�，就可以在這個(gè)省降價(jià)采購供應。

　　實(shí)際上，在國家衛計委辦公廳5月17日下發(fā)的《關(guān)于公布國家藥品價(jià)格談判結果的通知》中其實(shí)也明確從3個(gè)層面解釋了這一銜接的思路：

　　首先是“已經(jīng)將談判藥品納入當地醫療保險合規費用范圍的地區，要進(jìn)一步鞏固完善醫保制度和支付方式”；其次是“尚未確定的地區，要抓緊做好與相關(guān)醫保政策銜接”；第三是“確有困難的地區，可首先從大病保險（重大疾病保障）做起�！�

　　不過(guò)，某地方人社廳醫保處工作人員又說(shuō)，515號文是衛計委自己系統發(fā)的文件，和人社部門(mén)沒(méi)有關(guān)系。

　　在此情勢下，已經(jīng)將談判藥物納入新農合的地方醫保部門(mén)就會(huì )顯得動(dòng)力不足：因為藥價(jià)降低的任務(wù)已經(jīng)完成，而沒(méi)有動(dòng)起來(lái)的部門(mén)則直接導致價(jià)格降不了，讓患者不得不為了低價(jià)“跨省去買(mǎi)藥”。

　　3、納進(jìn)醫保目錄 基金承受力不夠？

　　國家衛計委藥政司一名工作人員向南都表示，從目前的情況看，地方似乎是在將國家層面談判的過(guò)程又走了一遍。

　　 “人社部門(mén)特別反感提納進(jìn)醫保目錄�！蔽鞑磕呈》菪l計委藥政處一名工作人員告訴南都記者。華東某省人社廳醫保處的工作人員則向南都記者解釋?zhuān)�人社部門(mén)的醫保目錄，哪些藥能夠報銷(xiāo)，是有遴選的規則和程序的，而且要堅持“�；�本，廣覆蓋”，“并不是衛計委牽頭藥品降價(jià)了，就可以進(jìn)醫保報銷(xiāo)”。

　　對于醫�；�金的承受能力是醫保部門(mén)的另一種擔心。四川省衛計委藥政處也做過(guò)測算，乙肝用藥對新農合基金沒(méi)有太大風(fēng)險，但兩個(gè)抗腫瘤藥對新農合基金的負擔較大。目前，四川只有乙肝藥替諾福韋酯納入新農合。

　　據介紹，四川新農合目前以縣級統籌為主，對于一些極度貧困的地區，兩種抗腫瘤藥納入就會(huì )有基金不夠用的穿底風(fēng)險。此外，醫保部門(mén)還擔心，納入醫保之后，可能會(huì )帶來(lái)誘導患者用藥水平增加，給基金帶來(lái)更大的風(fēng)險。

　　還有的地方醫保部門(mén)表示，藥品納入醫保要“兼顧公平”，“今天肺癌的藥進(jìn)來(lái)了，那明天還有白血病的，還有肝癌的”。

　　但衛生部門(mén)的工作人員則針?shù)h相對指出，早在談判之前，8個(gè)省份就已經(jīng)將抗腫瘤藥物吉非替尼、�？颂婺峒{入了醫�！爱敃r(shí)怎么沒(méi)有難度？”

　　丁香園Insight藥品數據庫顯示，即使這些省份將兩種抗癌藥納入了當地醫保，之前也幾乎按照原價(jià)采購。

　　比如寧夏自治區2013年采購吉非替尼的中標價(jià)是（250m g×10片/盒，商品名易瑞沙）就是4950元。談判后，該藥品同劑型降至2358元。浙江2014年采購貝達藥業(yè)的�？颂婺幔�125m g×21片/盒）也是以2753元的原價(jià)采購。

　　人社部門(mén)也有自己的考慮。青海省人社廳副廳長(cháng)聶殿光告訴南都記者，除了已經(jīng)納入醫保的吉非替尼，另外兩種藥其中一種用藥量比較小，還在調研中，“下半年，人社部可能會(huì )調整醫保目錄，我們打算同醫保目錄一并調整�！�

　　解決之道

　　建議由醫保部門(mén)

　　牽頭藥價(jià)談判

　　在藥品行業(yè)的人看來(lái)，藥價(jià)談判開(kāi)展是一次有意義的探索，使得之前在中國市場(chǎng)上銷(xiāo)售的創(chuàng )新藥只能通過(guò)等待幾年一次的醫保目錄更新才能進(jìn)入到報銷(xiāo)序列中的情況，有了通過(guò)藥價(jià)談判的方式得到解決的可能。

　　然而，這次由衛計委主導的國家層面的藥價(jià)談判，距離 其 預 期 目 標 仍 然 存 在距離，其中最為明顯的就是與醫保的對接。

　　河南省衛計委藥政處處長(cháng)孫威也在一次會(huì )議上總結經(jīng)驗，建議下一步藥價(jià)談判需要完善機制，人社部門(mén)也應全程參與，不只是會(huì )簽。不然到最后來(lái)回折騰，效率太低，影響也不好。

　　一名衛生系統的官員也表示，未來(lái)應該“誰(shuí)管醫保，誰(shuí)來(lái)談判”，衛計委藥政司道理講得再多，還是缺乏談判的利器，沒(méi)有籌碼。

　　一名參與談判的知情人士也說(shuō)，公立醫院多年來(lái)遵循的一個(gè)基本用藥政策就是醫保藥品的使用要達到85%-90%的比例。藥企參與談判的目的，就是通過(guò)讓利換得進(jìn)入醫保目錄的市場(chǎng)空間。

　　 “目前的談判機制，沒(méi)有授權我們去談降價(jià)進(jìn)目錄�！鄙鲜鲋�情人士坦言，“作為一個(gè)談判策略，我們只能跟外企這樣說(shuō)，你給一個(gè)醫保對接價(jià)格，我們去推動(dòng)相關(guān)部門(mén)做好保障形式的對接�！�

　　沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院藥物經(jīng)濟學(xué)教研室張方副教授說(shuō)，到目前為止，我國對于醫保目錄內的藥品沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的社會(huì )醫療保險定價(jià)機制。雖然，國內藥價(jià)談判已經(jīng)施行了一段時(shí)間，但談判主體更多是醫院和藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品供應商之間，“醫保機構少有參與其中”。

　　不過(guò)，在人社部近日印發(fā)的《人力資源和社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規劃綱要》也在深化醫保支付方式改革的框架下提出，規范各地醫保待遇調整權限，合理確定支付標準，并“建立完善醫保經(jīng)辦機構與醫療機構和藥品供應商的談判機制”，對外釋放出推進(jìn)改革的信號。

　　 “目前難度大的是專(zhuān)利藥、孤兒藥和價(jià)值高的高價(jià)藥進(jìn)入醫保對醫�；�金沖擊的問(wèn)題，這也是談判的重點(diǎn)領(lǐng)域�！睆埛秸J為，藥價(jià)問(wèn)題與醫�；�金支付能力有著(zhù)密切的關(guān)聯(lián)，“因此關(guān)乎藥價(jià)的談判主體必然需要有醫保部門(mén)參與�！保ㄎ闹汹w琦、尹時(shí)光等皆為化名）