不久前，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出要織密扎牢醫�；鸨O管的制度籠子，著(zhù)力推進(jìn)監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確�；鸢踩咝�、合理使用。

國家醫療保障局黨組書(shū)記、局長(cháng)胡靜林近日撰文指出，

當前醫�；鹌墼p騙保形勢嚴峻，一方面是因為醫療服務(wù)供給側結構性改革不到位，醫療機構逐利動(dòng)機強；另一方面也與長(cháng)期以來(lái)對基金監管失之于寬、失之于軟有關(guān)，主要是監管制度缺失，監管能力不足，處罰力度偏弱。近年開(kāi)展的打擊欺詐騙保行動(dòng)已經(jīng)形成“治標”之勢，離“治本”還有較大差距，要做好長(cháng)期、反復斗爭的準備。

醫�；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX(qián)”。長(cháng)期以來(lái)，人們對各類(lèi)醫�；鹌墼p問(wèn)題深?lèi)和唇^�！斗ㄖ迫請蟆酚浾邔Υ诉M(jìn)行了采訪(fǎng)。

誘導住院串換藥品

醫保欺詐屢見(jiàn)不鮮

曾就職于某醫保定點(diǎn)醫院的醫生王蒿（化名）對醫生聯(lián)合患者騙取醫�；饐�(wèn)題有一定了解。

據王蒿介紹，有的醫生會(huì )向親戚朋友借身份證，有時(shí)上級部門(mén)還會(huì )要求一個(gè)醫生搜集一定數量的身份證，因為一個(gè)身份證就意味著(zhù)一筆數額不小的醫�；�。

王蒿告訴《法制日報》記者，有了身份證后，后續的診斷、開(kāi)處方、住院等都交給醫生來(lái)操作，這一切都無(wú)需本人到場(chǎng)。

“有的人根本沒(méi)病或者只是有點(diǎn)小毛病，達不到住院標準，就把病歷寫(xiě)得嚴重些，沒(méi)病說(shuō)成有病，小病說(shuō)成大病，只要能自圓其說(shuō)，病情和處方能通過(guò)上級部門(mén)的檢查就行�！蓖踺镎f(shuō)。

另?yè)踺锿嘎�，當熟人的身份證資源用光后，醫生又會(huì )把目標轉向因為一些頭疼腦熱等小毛病前來(lái)就診的患者。醫生會(huì )告知他們，如果辦理住院，收取的費用會(huì )在出院時(shí)返還，住院期間的用藥也比門(mén)診報銷(xiāo)的多，而且每日還免費提供飲食。有一部分患者會(huì )同意醫院的做法，在該院辦理住院手續。

“醫院也不是不怕被查出來(lái)，但受利益驅使，有些醫生還是會(huì )炮制假病歷。不過(guò)，近年來(lái)對于醫保欺詐的打擊力度不斷加大，這家醫院的騙保之路難以維系，最后因經(jīng)營(yíng)不善倒閉了�！蓖踺镎f(shuō)。

《法制日報》記者了解到，早在2019年1月25日，國家醫保局通報欺詐騙取醫�；鸬湫桶咐龝r(shí)，就包括通過(guò)虛假、誘導住院和串換藥品等方式騙取醫�；�。

根據國家醫保局通報，內蒙古自治區呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮中心衛生院存在疑似違規病歷207份，存在過(guò)度檢查、過(guò)度診斷、過(guò)度醫療等違反協(xié)議管理行為。其中2016年6月至2017年10月，虛假住院7例，涉及醫�；�2.2萬(wàn)元。醫保部門(mén)依據相關(guān)法律法規，追回醫�；�2.2萬(wàn)元，并處5倍罰款11萬(wàn)元。

北京大學(xué)醫學(xué)人文學(xué)院教授王岳告訴《法制日報》記者，醫保欺詐行為嚴重威脅醫�；鸬陌踩�，不合理使用醫�；饡�(huì )導致該用錢(qián)的時(shí)候沒(méi)錢(qián)用。醫�；鹗怯邢薅鹊�，通過(guò)欺詐手段騙取醫�；鹗窃趷阂馇终脊操Y源，把本不該屬于自己的醫�；鹫紴榧河�，危及那些真正有需要的患者的生命健康。

“由于騙�，F象存在，再加上有些醫院的醫�；鸸芾硭接写岣�，存在前松后緊的問(wèn)題，可能前6個(gè)月就花掉了10個(gè)月的醫保額度，這就使得年底患者看病時(shí)，醫院會(huì )推諉�！蓖踉勒f(shuō)。

醫保欺詐成因復雜

法律制度有待完善

據了解，國家醫保局于2018年組建成立后，迅速組織開(kāi)展全國范圍內的打擊欺詐騙取醫�；饘�(zhuān)項行動(dòng)。行動(dòng)期間，全國共檢查定點(diǎn)醫療機構和零售藥店19.7萬(wàn)家，查處違法違規定點(diǎn)醫藥機構6.6萬(wàn)家，其中解除醫保協(xié)議1284家、移送司法127家，查處違法違規參保人員2.4萬(wàn)人。

在公安部統一部署下，全國公安機關(guān)近年來(lái)也加大對欺詐騙取醫�；鸱缸镄袨榈拇驌袅Χ�。

王岳分析稱(chēng)，醫保欺詐屢禁不止的一個(gè)重要原因是相關(guān)法律制度尚未完善。目前，對于醫保欺詐案件的處罰，無(wú)論是行政處罰還是刑事處罰，相關(guān)法律依據都有待進(jìn)一步完善。

“行政方面，有關(guān)部門(mén)正在積極推進(jìn)《醫療保障基金使用監管條例》的制定實(shí)施，希望進(jìn)一步強化行政責任；刑事方面，對于醫保欺詐還缺乏對應的罪名，刑法中的保險詐騙罪主要是針對商業(yè)保險，尚無(wú)法涵蓋這種針對社會(huì )保險的詐騙行為，雖然有時(shí)候是以詐騙罪來(lái)追究當事人的責任，但實(shí)際上一些醫院的騙保行為是集體行為、單位行為，并非個(gè)案，甚至是某些民營(yíng)醫院的法定代表人慫恿、脅迫醫生去做的�！蓖踉勒f(shuō)。

因此，王岳認為，可以考慮設立專(zhuān)門(mén)的醫療保險詐騙罪，對象不僅包括個(gè)人，還包括單位�！叭绻怯薪M織的違法犯罪，就要追究醫療機構法定代表人的相關(guān)責任。只有相應的法律責任進(jìn)一步明確，才能更好地震懾、規制此類(lèi)違法行為�！�

值得注意的是，醫保欺詐也可能包含其他目的。

中國政法大學(xué)教授胡繼曄舉例說(shuō)：“比如，在一個(gè)家庭中，兒子是公費醫療，母親是城鄉居保，二人的報銷(xiāo)待遇不同，家里就出現了兩種報銷(xiāo)途徑。在這種情況下，如果二人吃同樣的藥，兒子自然而然地會(huì )多開(kāi)一些藥給母親�！�

《法制日報》記者在醫保定點(diǎn)藥店外隨機采訪(fǎng)了一些消費者，發(fā)現使用自己的醫�？◣图胰速I(mǎi)藥這類(lèi)行為并不鮮見(jiàn)。

“如果嚴格按照現行規定來(lái)看，這種行為屬于違規操作，在現實(shí)生活中卻又比較普遍。我認為，更深層次的原因在于醫保制度的碎片化�！焙^曄說(shuō)。

胡繼曄曾經(jīng)到某地進(jìn)行相關(guān)調研，當地有一家特殊的公司，該公司沒(méi)有任何業(yè)務(wù)，開(kāi)公司就是為了做腎透析。因為腎透析的價(jià)格昂貴，普通個(gè)人需要自費支付，而醫保卻可以報銷(xiāo)。七八個(gè)病人為了能夠享受醫保，專(zhuān)門(mén)開(kāi)了這家公司，不是為了賺錢(qián)，而是為了省錢(qián)。

“現行醫保政策仍存在一些缺陷，一些真正有需求的病人因為種種原因無(wú)法享受醫保帶來(lái)的實(shí)惠，而另一些人卻能借助政策漏洞輕松謀取利益。誰(shuí)也不想得病，得病之后需要花錢(qián)治病，從人文關(guān)懷的角度來(lái)講，應該更多關(guān)注社會(huì )困難群體，不能讓他們成為被遺忘的對象�！焙^曄說(shuō)。

不斷完善決策機制

標本兼治造福于民

《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》指出，加強醫�；鸨O管能力建設，進(jìn)一步健全基金監管體制機制。實(shí)施跨部門(mén)協(xié)同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會(huì )監督。建立監督檢查常態(tài)機制，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控。完善對醫療服務(wù)的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。制定完善醫�；鸨O管相關(guān)法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立醫療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

今年1月初，浙江省湖州市醫療保障局獲批成立全國首家“醫療保障反欺詐中心”，將承擔醫�；鸨O督檢查等職能。

“希望創(chuàng )新醫�；鸨O管方式，設立醫療保障反欺詐中心，進(jìn)行實(shí)體化運作，破解監管力量薄弱的問(wèn)題�！焙菔嗅t療保障局基金監管處處長(cháng)郁文偉說(shuō)。

來(lái)自湖州市人民政府官網(wǎng)的信息顯示，醫保部門(mén)將進(jìn)一步整合醫保、衛健、市場(chǎng)監管、公檢法等多部門(mén)力量，完善聯(lián)合監管機制，真正形成部門(mén)間信息互通、結果互認、力量疊加的監管格局。

在王岳看來(lái)，現行醫保政策需要進(jìn)一步完善和醫療機構之間的溝通機制。醫保政策如果制定不合理，就會(huì )使得醫療機構和醫務(wù)人員不得不用一些方法繞開(kāi)相關(guān)政策，最終導致在執行過(guò)程出現“上有政策，下有對策”的現象。

為了從根本上解決醫保欺詐問(wèn)題，王岳認為，首先，要讓醫療機構從逐利狀態(tài)下解脫出來(lái)，醫務(wù)人員不能每天都在考慮賺錢(qián)。其次，建立控費獎勵機制，如果控費控得好、手術(shù)難度大、患者滿(mǎn)意度高，可以用醫�；鸾o予相關(guān)醫務(wù)人員一些獎勵，相當于用醫�；鹧a貼醫療機構。

“醫�；鹩玫煤�，能極大地提升人民群眾的健康水平和幸福指數；用得不好，則會(huì )造成資源浪費�！蓖踉勒f(shuō)，“合理使用醫�；�，需要更加科學(xué)民主的決策機制。所謂科學(xué)，是指決策要基于數據，未來(lái)可以依靠大數據等技術(shù)對醫�；疬M(jìn)行管理；所謂民主，是指公眾參與，包括代表患者利益的個(gè)人或組織、各個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者�！�