就在5月底人社部才首次宣布，全國已有11個(gè)省級單位明確城鄉居民醫保整合后由人社部門(mén)統管。此舉一度被視作人社部和衛計委管理權之爭塵埃落定的信號。
此前，兩部門(mén)曾于2013年圍繞醫保管理權展開(kāi)激烈爭奪，未見(jiàn)分曉。如今，長(cháng)達3年的公開(kāi)爭奪眼見(jiàn)落槌，人社部期待的一聲脆響恐又延宕。
變化陡生
目前已有11個(gè)省級行政區全面實(shí)現城鎮居民醫保和新農合的“二保合一”，山西、河北、湖北、內蒙古也已出臺整合總體規劃，上述省份均由人社部門(mén)統管城鄉居民醫保。而《方案》出臺后，陜西則成為首個(gè)將管理權交給衛計委的省份。
“人社部的重拳又一次打在了棉花上�！庇袑�(zhuān)家告訴21世紀經(jīng)濟報道記者。支持人社部門(mén)統管醫保的專(zhuān)家對陜西的做法反應強烈。
“十幾個(gè)省份的管理權都交歸人社部門(mén)了，陜西又交給衛計委�！遍L(cháng)期關(guān)注醫保的中國人民大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì )保障學(xué)院教授鄭功成不愿就此多作評論。
而清華大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院副院長(cháng)白重恩則更關(guān)心“二保合一”交歸衛計委后，恐將造成與城鎮職工醫保的進(jìn)一步割裂。
中歐國際工商學(xué)院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南教授表示，陜西方案縮小了省內兩部門(mén)在醫保管理權上的差距，強化了兩方的“對峙”，這很可能導致未來(lái)“三保合一”遙遙無(wú)期。
“意料之外，情理之中�！睂﹃兾鬟@種加強版“對峙”局面的出現，首都經(jīng)濟貿易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟學(xué)院教授朱俊生做出上述評價(jià)。
一位參加了5月底人社部組織的“職工醫�；I資與待遇調整研討會(huì )”的專(zhuān)家告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，當時(shí)就有多個(gè)省份的人社部門(mén)負責人向部里反映，由于在城鄉居民醫保統籌權的爭奪中失利，省衛計委將目光瞄準了整個(gè)醫保的管理權。
這位專(zhuān)家認為，在32個(gè)省級行政區中，率先出臺規劃的15地的城鄉居民醫保雖都歸人社部門(mén)統合。但陜西作為第16家生此變動(dòng)，很可能就是出于上述背景。
朱俊生表示，這可能會(huì )讓省級人社部門(mén)非常焦慮，衛計委能不能拿走整個(gè)醫保管理權，關(guān)系到省級人社部門(mén)的存續。地方衛計委的做法可能是游說(shuō)省政府分管領(lǐng)導，一旦分管領(lǐng)導決定，人社部門(mén)就再無(wú)轉圜余地。
遲不落槌
年初，國務(wù)院公布《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（下稱(chēng)“《意見(jiàn)》”），制定了時(shí)間表、路線(xiàn)圖，要求今年6月底前對整合城鄉居民醫保作出規劃部署，各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。
《意見(jiàn)》對統合工作的指導可謂詳備，但唯獨不提管理權的歸屬問(wèn)題。只強調“提高統籌層次，原則上實(shí)行地市級統籌，鼓勵有條件的地區實(shí)行省級統籌”。
曾多次參與國務(wù)院及部門(mén)相關(guān)研討的國家行政學(xué)院教授竹立家告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，“醫保占財政收支及GDP的比例很高，關(guān)涉重大，”這很可能是中央和國務(wù)院之所以至今未能定奪管理權歸屬的原因。
國家新農合專(zhuān)家指導組副組長(cháng)王祿生告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，醫保占財政收支和GDP的比例可通過(guò)醫�；鹂偭颗c財政收支相除的方式計算。
財政部數據顯示，2015年全國一般公共預算收入152217億元，全國一般公共預算支出175768億元。而人社部數據顯示，2015年全年城鎮基本醫療保險基金總收入11193億元，支出9312億元。
新農合資金未算在內的情況下，僅城鎮基本醫保一項，就分別占到財政總收支的7.35%、5.30%。
“我不認為部門(mén)競爭是壞事�！眹鴦�(wù)院國家醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、北京大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)部副主任、國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)長(cháng)江特聘教授劉國恩認為，兩套管理系統并行探索，互相競爭，有利于提升醫保的管理能力。
此外，劉國恩認為，不同省份兩部門(mén)對醫保的管理能力也多有差別，因此要允許各地根據自身情況探索不同的管理模式。
竹立家則表示，這種競爭是“醫改進(jìn)入深水區”的體現。而“進(jìn)入深水區”就意味著(zhù)很難對不同的探索做出“對”與“錯”的判斷，要允許各地做不同的試驗。
然而，中國醫保處于條塊分割、分疆而治的局面已久。
作為世界最大規模醫療保障體系的新農合，2002年由中央提出，2003年開(kāi)啟試點(diǎn)，2007年全面推進(jìn)，2008年人數超過(guò)8億，完成“全覆蓋”。
城鎮居民醫保則在2007年開(kāi)始試點(diǎn)，2011年底參保人數超過(guò)2.2億，人均籌資水平略高于新農合，由人社部門(mén)管轄。
分治帶來(lái)的是高昂的管理成本和城鄉居民的待遇差異，對“三保合一”的呼吁由來(lái)已久。
也正因此，相比上述專(zhuān)家對競爭所持的樂(lè )觀(guān)態(tài)度，蔡江南和白重恩有更多的擔憂(yōu)。
蔡江南認為，醫保由誰(shuí)來(lái)管應盡快做出決定，惟其如此，才能更快地解決“三保合一”問(wèn)題。白重恩則強調，管理權歸屬遲不落定，意味著(zhù)“三�！遍L(cháng)期以來(lái)的割裂、重復以及給老百姓帶來(lái)的異地結算等問(wèn)題很難真正解決。
朱俊生表示，陷入部門(mén)利益的爭奪意味著(zhù)注意力無(wú)法投放到更重要的問(wèn)題上。
花落誰(shuí)家
陜西《方案》給誤以為“大局已定”的人兜頭一盆冷水，爭奪長(cháng)達三年，但雙方的論點(diǎn)都無(wú)所出新。
公開(kāi)報道顯示，這些理由甚至可以追溯到2008年的“大部制”改革。當時(shí)，原衛生部就曾爭取接管醫�；鸬墓芾頇�，而衛生部接管醫�；鹨脖环Q(chēng)為“一手托兩家”。
相比人社部門(mén)，主張“一手托兩家”的衛生部門(mén)更容易陷入激辯中心。
挺衛派認為，“一手托兩家”，可以使協(xié)調成本“內部化”，減少部門(mén)間的行政摩擦和管理成本，還能平衡醫�；�、醫療服務(wù)提供和醫療行業(yè)監管各要素之間的關(guān)系，實(shí)現各方利益最大化。
挺衛派的另一條理由是，沒(méi)有醫保管理權作為手段，衛生部門(mén)將難以推動(dòng)公立醫院改革。
蔡江南認為，不“托兩家”就難做改革的論點(diǎn)難以成立。在他看來(lái)，醫保支付等相關(guān)改革對于公立醫院改革、監管確實(shí)能起到作用，但作用的前提是治理結構、服務(wù)價(jià)格調整等公立醫院改革舉措的到位。
“上海做了這么多年的總額預付，還有新嘗試的按病種付費，最后證明都是效果有限�！辈探险J為，以醫保支付制度改革為抓手之所以會(huì )失敗，就是因為公立醫院的機制未能得到調整，在這種情況下，改革不能本末倒置。
反對“一手托兩家”的挺社派專(zhuān)家強調，“管辦不分”的情況下，如果醫保管理權劃歸衛生，公立醫院改革的壓力就更加小了。因為這相當于用“自己的錢(qián)”養“自己的兒子”，沒(méi)有改革動(dòng)力。
朱俊生也更傾向于人社部統管，不過(guò)他坦言，不論是人社部還是衛計委，都沒(méi)有擺脫“管辦不分”。衛計委是對醫院管辦不分，而人社部是對經(jīng)辦機構管辦不分。效率低下、治理結構“官家獨大”是兩者共同的問(wèn)題。
“誰(shuí)來(lái)管不是最重要的問(wèn)題，相比之下，我更關(guān)心老百姓能否從中受益�！眲髡f(shuō)。