7月22日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）。此次征求意見(jiàn)稿的出臺延續了國家醫保局在監管層面的原有邏輯，首先，權力持續上收，但會(huì )在保證基本規則的前提下給予地方一定的靈活性。其次，加深保障并提高保障層次，這將推動(dòng)現有醫療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的加速轉型。

第一，在基金支付的項目和標準上，《意見(jiàn)》明確了國家統一制定規則，各地在這一規則上可有一定的靈活性。

首先，在藥品目錄上，原先的省級醫保目錄將不再獲得允許，“國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品�！边@意味著(zhù)國家醫保局將這一權力直接收歸中央，也不再給予地方以靈活性，藥企很難寄希望于通過(guò)省級醫保目錄增補來(lái)彌補未能進(jìn)入國家醫保目錄的缺失。

其次，在醫療服務(wù)項目上，“國家統一制定基本醫療保險醫療服務(wù)項目和設施范圍，各省可在國家規定范圍內適當調整”。由于中國各地差異較大，醫療服務(wù)項目在不同地區的需求側重點(diǎn)不同，各省將在統一規定的前提下做出調整，這意味著(zhù)醫療服務(wù)項目和設施范圍的規則制定也將全部由國家制定，各地只能在限定的范圍內進(jìn)行調整。

最后，在醫保支付標準上，“各統籌地區可按照國家規定，制定藥品、醫療服務(wù)項目和設施以及適應各種支付方式的醫保支付標準。國家統一制定支付標準的，按國家規定執行�！边@意味著(zhù)醫保支付標準未來(lái)將主要由各省自己制定，但如果國家制定了統一的標準則必須按照國家標準來(lái)確定。

從藥品支付標準來(lái)看，4+7集采所確定的價(jià)格未來(lái)可被視為醫保支付的全國標準，而目前各省正在展開(kāi)的藥品集采則可視為地方自己的標準。結合前一階段流傳的第二輪集采的內部座談會(huì )紀要，可以看出國家醫保局在第二輪集采之所以不擴容，主要是為了推動(dòng)這一原則在全國展開(kāi)。第二輪集采還是集中在原有25個(gè)品種，但在全國執行，這意味著(zhù)國家藥品支付標準在全國的推開(kāi)。同時(shí)，其他品種在地方集采的試點(diǎn)可以進(jìn)一步展開(kāi)，從而有利于地方醫保支付標準的形成。

可以預見(jiàn)的是，未來(lái)在全國用量較大的藥將更多由國家制定支付標準，而在某些地區用量較大的藥品則更多的會(huì )交給地方。從一直開(kāi)展的某些地區的聯(lián)合采購來(lái)看，幾個(gè)省聯(lián)動(dòng)產(chǎn)生的價(jià)格也有可能會(huì )成為部分地區共同的醫保支付標準。

在這一過(guò)程中，國家醫保局和各地區在一定程度上可以形成聯(lián)動(dòng)，特別是在部分藥品快速放量的情況下，國家醫保局的集采可隨時(shí)進(jìn)入市場(chǎng)，這對藥價(jià)的影響將是非常大的。

而從服務(wù)支付標準來(lái)看，未來(lái)門(mén)診的混合支付模式和住院的DRG支付模式將在國家標準基礎上加以調整，各地形成自己的醫保支付標準。

這一方面是根據各地的經(jīng)濟水平和實(shí)際支付能力，另一方面也是根據當地的醫療成本來(lái)做一個(gè)調整。由于服務(wù)標準的調整需要精細化管理能力的提升，這一過(guò)程相對藥品將緩慢一些。

第二，加深保障和提高統籌層次相結合。

首先，加深保障是重點(diǎn)。作為主要支付方的醫保覆蓋面重心明顯偏向住院、嚴重慢性病和大病，因為在這些方面的原有保障較弱，大病患者有因病致貧的風(fēng)險。支付方在這些方面提高報銷(xiāo)比例將成為長(cháng)遠的趨勢。

隨著(zhù)對藥價(jià)的壓制，醫保結構性調整的一個(gè)最主要方面就是加深保障。從《意見(jiàn)》可以看到，在住院支付政策上，“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，職工醫�？傮w支付比例不低于80%，居民醫�？傮w支付比例不低于70%，不同級別醫療機構適當拉開(kāi)差距（總體支付比例=統籌地區基金支付金額/政策范圍內醫療費用）。大病保險支付比例不低于60%”�！爸鸩饺∠�大病保險的最高支付限額”。

隨著(zhù)過(guò)去幾年醫保覆蓋面的擴大，醫保保障深度得到了很大提升，尤其是城鄉居民醫保領(lǐng)域的保障幅度逐步加大。此次征求意見(jiàn)稿提出最終要取消大病保險的最高支付限額，這還是首次見(jiàn)諸文件，這代表在大病領(lǐng)域的保障將進(jìn)一步加深，從而強化醫保覆蓋能力。

在門(mén)診支付待遇政策上，《意見(jiàn)》強調了門(mén)診統籌政策的發(fā)展，意味著(zhù)門(mén)診統籌將成為下一個(gè)主要的政策工具。

“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，職工醫保實(shí)行門(mén)診費用統籌的地區政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫保門(mén)診費用統籌在基層醫療衛生機構的支付比例不低于50%”。這意味著(zhù)職工醫保門(mén)診統籌報銷(xiāo)在不同醫院層級都要高于50%，而居民醫保的門(mén)診統籌只是在基層醫療支付比例不低于50%。由于職工醫保的繳納金額較高，其自身的支付能力也較強，居民醫保的繳納水平較低，長(cháng)期依靠財政補貼，門(mén)診統籌集中在基層報銷(xiāo)，這有助于將病人更多留在當地，而不是直接進(jìn)入縣醫院這樣的機構。

“門(mén)診慢特病等特殊支付政策：把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫保報銷(xiāo)。惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長(cháng)期門(mén)診治療但達不到住院標準的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門(mén)診開(kāi)展比住院更經(jīng)濟方便的部分醫療服務(wù)，可參照住院制定相應的管理和支付辦法�！�

由于中國醫保分為個(gè)帳和統籌兩部分，個(gè)帳主要覆蓋門(mén)診。但個(gè)帳資金相對有限，也無(wú)法發(fā)揮保險風(fēng)險共濟的特點(diǎn)，一旦患有慢病和大病需要長(cháng)期看病和服藥，病人的財務(wù)壓力很大。很多地區為了解決這個(gè)問(wèn)題開(kāi)通了門(mén)診慢病和門(mén)診大病，使用統籌資金為門(mén)診病人提供就診和治療。門(mén)診統籌按病種支付，主要集中在報銷(xiāo)治療和藥品。從門(mén)診慢病和門(mén)診大病的出發(fā)點(diǎn)來(lái)看，除了加大覆蓋以提高保障的深度，也有緩解和降低住院的意圖。由于很多藥品和治療手段在門(mén)診受到了較大的限制，才被迫去通過(guò)住院獲取，這提高了住院率，加大了醫保資金的支付壓力。

其次，提高統籌層次是醫�？沙掷m性發(fā)展的主要手段之一。在之前討論的支付項目和標準上，《意見(jiàn)》已經(jīng)取消了省級醫保目錄，明確了醫療服務(wù)項目和設施范圍的規則制定由國家進(jìn)行，醫保支付標準雖然由地方制定，但只要國家已經(jīng)制定了相關(guān)標準還是直接使用國家支付標準。

在住院和門(mén)診的起付標準和支付比例上，“各地因地制宜，在國家規定范圍內制定住院和門(mén)診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶(hù)政策�！鼻鍐蚊鞔_了范圍，并明確要求地方不得制定個(gè)人或家庭賬戶(hù)，這意味著(zhù)全國各地的個(gè)人和家庭賬戶(hù)的政策都將被改變，這也為個(gè)帳的改革提供了方向，即在國家統一指導下進(jìn)行全國性的改革。

所有這些舉措一方面意味著(zhù)權力的上收，但也意味著(zhù)未來(lái)提高統籌層次將是權力上收的主要推進(jìn)手段，目前過(guò)低的醫保統籌層次將得到改觀(guān)。

總之，醫療保障待遇清單管理制度的推進(jìn)將極大改變當前的醫療服務(wù)和藥品市場(chǎng)結構，醫療服務(wù)機構和藥企很難通過(guò)繞道地方相關(guān)特殊政策來(lái)規避。