“最近上火導致牙齦出血，剛才買(mǎi)了板藍根、維生素等6種藥，花了200多元�！�27歲的舞蹈老師張先（化名）拎著(zhù)一包藥從藥店走出來(lái)，忍不住感慨了一番：常用藥價(jià)格怎么漲了這么多？
家住沈陽(yáng)的遼寧中醫藥大學(xué)藥理學(xué)教授韓兆豐對常用藥價(jià)格上漲頗有同感。據他觀(guān)察，藥店售賣(mài)維生素B從以前的一兩元漲到了8元，而且很多藥店的藥價(jià)要比醫院還貴。
近幾年，我國陸續推出了取消藥品加成、帶量采購等一系列措施，以有效促進(jìn)藥品降價(jià)。但藥價(jià)偏高仍然是許多老百姓心里的痛。為何在一系列措施落地的背景下，一些常用藥仍然出現漲價(jià)、斷供的情況？讓老百姓吃上好藥、放心藥、便宜藥，還應從哪些方面發(fā)力？
降價(jià)政策頻出為何常用藥仍漲價(jià)？要“分市而論”
“西地蘭去年才幾元錢(qián)一支，現在就90多元了�！薄暗饨饬锥ㄗ⑸湟�，眼睜睜地看著(zhù)它從8元/支漲到100元/支�！薄案鞣N普藥、低價(jià)藥都漲價(jià)了，魯米那都20多元一支了�！睆娜ツ昴甑滓詠�(lái)，有不少患者和醫護人員在社交媒體上吐槽自己親身經(jīng)歷的藥品漲價(jià)情況。
與兩三年前相比，撲爾敏、甘草片、羅紅霉素、硝酸甘油等常用藥品價(jià)格一路上揚，在一些地方，這些藥品的價(jià)格漲幅已達50%以上甚至翻倍。今年春節過(guò)后，還有一些常用的低價(jià)藥品（如外科手術(shù)所需的硫酸魚(yú)精蛋白、用于治療甲亢的甲巰咪唑、用于驅蛔蟲(chóng)的左旋咪唑等）一度斷貨。
令不少患者疑惑的是，一些藥品的漲價(jià)是在國家不斷出臺降低藥價(jià)政策的背景下發(fā)生的。
近幾年，降低藥價(jià)的政策頻出，國家從藥品生產(chǎn)、流通、銷(xiāo)售各個(gè)環(huán)節不斷努力，僅2018年就先后推出多項政策：4月，通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)的藥品及時(shí)納入采購目錄；8月，提升醫生的診療費、醫療服務(wù)費，從而降低藥品價(jià)格；年底開(kāi)標的“4+7”帶量采購則是以量換價(jià)，最終成功進(jìn)入招標的25種藥品平均降價(jià)52%，最高降幅達到96%。
為何在一系列降低藥價(jià)的政策措施落地的背景下，一些常用藥價(jià)格不降反升，甚至出現斷供的情況？
醫藥咨詢(xún)機構北京鼎臣管理咨詢(xún)有限責任公司創(chuàng )始人史立臣分析稱(chēng)，最近漲價(jià)的大多是在藥店、診所或者民營(yíng)醫院出售的藥品，而公立醫院的藥品價(jià)格漲幅不大。后者受上述降藥價(jià)政策的影響較大，而前者屬于非政策性市場(chǎng)，因此對于藥品漲價(jià)現象要“分市而論”，分析兩個(gè)市場(chǎng)的具體原因。
“醫藥行業(yè)整體受政策影響較大�！贬t藥數據服務(wù)平臺米內網(wǎng)總經(jīng)理張步泳指出，政策性市場(chǎng)主要指由政府統一招標采購的“體制內市場(chǎng)”�！绑w制外市場(chǎng)”上，老百姓自費買(mǎi)藥，藥品流通完全市場(chǎng)化。以往的降藥價(jià)政策抓住了“體制內市場(chǎng)”這個(gè)醫藥消耗的大頭，但下一步的挑戰依然很大。
據統計，由政府統一招標采購的“體制內市場(chǎng)”主要包括全國1.2萬(wàn)家公立醫院，3.5萬(wàn)個(gè)社區衛生服務(wù)中心和3.7萬(wàn)個(gè)鄉鎮衛生院，這部分的藥品消耗占整個(gè)藥品市場(chǎng)的比例超過(guò)七成。
張步泳指出，下一步降低藥價(jià)的舉措還要從占據成本大頭的終端使用環(huán)節入手。一個(gè)比較好的現象是，“4+7”帶量采購實(shí)施后，通過(guò)招標直接對藥企進(jìn)行定量采購，占據成本大頭的營(yíng)銷(xiāo)費用被節省下來(lái)。
不過(guò)，即使帶量采購也存在著(zhù)一定的挑戰。史立臣一直關(guān)注藥品招標采購領(lǐng)域。他指出，當前藥品招標領(lǐng)域的三個(gè)痛點(diǎn)影響著(zhù)降低藥價(jià)的整體進(jìn)程：一是在政府招標以后，一些醫院難以跟藥企保證采購量；二是回款難以及時(shí)到位，給藥企經(jīng)營(yíng)帶來(lái)困擾；三是一些地方的主管部門(mén)“踢皮球”，藥企遭遇前兩種問(wèn)題時(shí)往往申訴無(wú)門(mén)。
“體制外市場(chǎng)”為何漲價(jià)？倒掛、“孤兒藥”、原料藥“壟斷”
與“體制內市場(chǎng)”深受政策影響不同，在由藥店、民營(yíng)醫院、私人診所、村衛生室組成的“體制外市場(chǎng)”，大多數時(shí)候降藥價(jià)的政策并不能產(chǎn)生明顯的價(jià)格引導作用。史立臣表示，最近許多人反映的常用藥漲價(jià)的情況主要出現在藥店、診所等“體制外市場(chǎng)”，要想降低相應的藥品價(jià)格要分析具體的市場(chǎng)因素。
藥價(jià)上漲是綜合因素導致的。史立臣談到，上游的原料藥“壟斷”造成的成本上漲是一個(gè)重要原因，這其中既有環(huán)保監管趨嚴、中小型原料藥企業(yè)關(guān)停的因素，也與一些原料藥企業(yè)濫用市場(chǎng)支配地位拉高價(jià)格有關(guān)。
今年1月，因兩家撲爾敏原料藥企業(yè)河南九勢制藥、湖南爾康醫藥的壟斷行為，國家市場(chǎng)監管總局開(kāi)出了1243萬(wàn)元的罰單。經(jīng)查，2018年2月以來(lái)，在湖南爾康主導下，兩家涉案企業(yè)相互配合，以不公平高價(jià)向下游經(jīng)營(yíng)者銷(xiāo)售撲爾敏原料藥，或者搭售相關(guān)藥用輔料，甚至以“無(wú)貨”為由拒絕供應。
此外，也有一些業(yè)內人士指出，隨著(zhù)原材料價(jià)格上漲、質(zhì)量監管日趨嚴格，一些藥品的生產(chǎn)成本被推高，而市場(chǎng)需求一度飽和，相應企業(yè)對這類(lèi)產(chǎn)品的生產(chǎn)積極性不高，導致一些藥品的供給量不足成為“孤兒藥”。
大家醫聯(lián)醫生集團創(chuàng )始人孫宏濤曾告訴中國青年報·中青在線(xiàn)記者，例如魚(yú)精蛋白等藥品，因為以往的價(jià)格不夠給力，廠(chǎng)家沒(méi)有動(dòng)力持續生產(chǎn)，之后能生產(chǎn)的廠(chǎng)家就越來(lái)越少，導致這類(lèi)“孤兒藥”在供給被“壟斷”后，價(jià)格出現報復性反彈。
在生產(chǎn)環(huán)節成本上升的同時(shí)，藥品銷(xiāo)售環(huán)節也調高了售價(jià)�！拔覀兊睦麧櫾絹�(lái)越薄�！北本┣圜胩盟幍曛鞴軇⑾壬硎舅幍暌彩恰坝锌嚯y言”。劉先生認為，目前藥價(jià)上漲可以歸因為三點(diǎn)：一是藥品批發(fā)價(jià)在上漲，二是藥店的房租上漲，三是藥店人力成本也在上升。
張步泳深諳藥店經(jīng)營(yíng)的邏輯，他算了一筆賬：中國藥店的平均毛利率大概是4%，例如北京一家藥店的面積約為60到70平方米，年租金大概為20萬(wàn)～30萬(wàn)元，雇傭4～5個(gè)店員，年工資支出大概為20多萬(wàn)元，加上日常的運維費用，年均成本在50～60萬(wàn)元之間。如果一個(gè)藥店的年銷(xiāo)售額為100多萬(wàn)元，這意味著(zhù)藥店進(jìn)貨價(jià)只能小于等于銷(xiāo)售額的50%，才會(huì )有利潤空間。
張步泳指出，為了獲取更高利潤，藥店往往會(huì )選擇售賣(mài)一些更有利潤空間的藥物。對于品類(lèi)相同的藥品，可能會(huì )更換不同廠(chǎng)家的藥品進(jìn)行銷(xiāo)售；或者下架原有的藥品，換新包裝以后重新銷(xiāo)售，以保障藥店的盈利空間。
降藥價(jià)還應如何發(fā)力
無(wú)論是在政策性市場(chǎng)還是非政策性市場(chǎng)，降藥價(jià)還有很長(cháng)的路要走。
“市場(chǎng)缺乏降藥價(jià)的動(dòng)力，沒(méi)有企業(yè)愿意把東西便宜賣(mài)，只有通過(guò)競爭才能實(shí)現降價(jià)�！笆妨⒊冀ㄗh，通過(guò)增加競爭主體的多樣性推進(jìn)藥價(jià)的良性發(fā)展，國家醫保局可以對藥品進(jìn)行全球化采購。當前國內藥品的采購很大程度上局限于國內上市的藥品，很少著(zhù)眼于國際市場(chǎng)。
藥品市場(chǎng)主體的多元化也意味著(zhù)藥品審評審批機制需要進(jìn)一步完善。史立臣建議，一方面可以通過(guò)嚴格的條件篩選符合標準的國外藥品進(jìn)入中國市場(chǎng)，另一方面也要縮短藥品審評審批的流程和時(shí)間，讓國外高質(zhì)低價(jià)的藥品快速進(jìn)入中國市場(chǎng)。
對“體制內市場(chǎng)”影響很大的帶量采購模式仍大有可為。張步泳表示，參照“4+7”城市的成功經(jīng)驗，帶量采購涉及的城市范圍和藥品種類(lèi)還可以進(jìn)一步擴大。
史立臣則認為，在保證帶量采購機制良性運行的基礎上，還需要解決采購量和回款等問(wèn)題。建議國家醫保局設立醫�；�，如果醫院沒(méi)有按期支付藥企款項，可以由基金墊付一部分款項，以保證藥品的正常供應，從而保障帶量采購的良性發(fā)展。
針對一些原料藥“壟斷”的問(wèn)題，原料藥從審批制到備案制的轉變迫在眉睫。
張步泳指出，在原料藥價(jià)格暴漲的背后，是一些原料藥的生產(chǎn)批文被部分企業(yè)壟斷。要從根本上解決這個(gè)問(wèn)題，既要加大對原料藥壟斷的打擊力度，也要完善原料藥的關(guān)聯(lián)審批制度。
2017年12月初，《原料藥、藥用輔料及藥包材與藥品制劑共同審評審批管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》發(fā)布，將推行原料藥、藥用輔料關(guān)聯(lián)審批，今后原料藥不再單獨發(fā)批準文號，藥品制劑企業(yè)可以自行尋找原料藥企業(yè)供貨，只要質(zhì)量符合標準，就可以申請關(guān)聯(lián)審批。藥品上市許可持有人對生產(chǎn)制劑所選用的原料藥、藥用輔料和包裝材料的質(zhì)量負責。
史立臣認為，在原料藥“壟斷”現象較為嚴重的當下，原料藥備案制，原料藥、藥用輔料關(guān)聯(lián)審批等制度顯得尤為重要�！斑@個(gè)政策一旦落實(shí)了，非政策市場(chǎng)的藥價(jià)就要下來(lái)了�！�