自3月18日廈門(mén)開(kāi)出國家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張處方開(kāi)始，帶量采購試點(diǎn)駛入快車(chē)道。
4月3日的國務(wù)院常務(wù)會(huì )議稱(chēng)，截至4月1日，全國11個(gè)城市已全部正式啟動(dòng)實(shí)施試點(diǎn)工作，試點(diǎn)城市患者和醫�；鹚庂M負擔顯著(zhù)降低。
記者獲悉，在藥企所關(guān)心的“用量保證”方面，試點(diǎn)城市的中選藥品采購量超過(guò)預期，有個(gè)別藥品的采購量在一些試點(diǎn)城市中甚至已經(jīng)達到了合同量的數倍。
國務(wù)院常務(wù)會(huì )議提出，要完善集中采購制度，加強中標藥品質(zhì)量監管和供應保障，實(shí)現降價(jià)惠民。認真總結試點(diǎn)經(jīng)驗，及時(shí)全面推開(kāi)。
親手打造了醫改“三明模式”的福建省三明市人大常委會(huì )主任詹積富表示，下一步對于治療所必需的藥品都應該盡快推行帶量采購，擠壓藥品價(jià)格虛高空間，以減輕群眾負擔。
北京大學(xué)藥學(xué)院教授江濱認為，帶量采購擴大試點(diǎn)或全面推開(kāi)，所面臨的難點(diǎn)是對藥品質(zhì)量全品種全過(guò)程、臺賬式的高壓監管，隨著(zhù)帶量采購品種數量的增加，如何建立高效長(cháng)效的監管機制是關(guān)鍵。
試點(diǎn)城市保障采購量
在4月3日國務(wù)院常務(wù)會(huì )議上，國務(wù)院總理李克強表示，推進(jìn)國家藥品集中采購試點(diǎn)，要采取更加合理的方式，注重精算，把賬算細。這樣既有利于醫�？沙掷m，又有利于減輕患者負擔。
詹積富三個(gè)月前剛剛從福建省醫療保障局局長(cháng)之位卸任。本月9日，在武漢健博會(huì )“醫改新政下的機遇與挑戰”高峰論壇上，這位醫改旗手表示，回扣是醫療、醫藥、醫保領(lǐng)域的“癌癥”，是引發(fā)醫生不正確醫療行為的主要原因。
在詹積富看來(lái)，醫改本質(zhì)上就是一場(chǎng)反腐敗斗爭，長(cháng)期的藥品耗材腐敗鏈條綁架了醫療。 “三明模式”便是從打破藥品利益鏈來(lái)作為醫改突破口，大幅度壓低藥品及耗材價(jià)格，找到了改革紅利的來(lái)源。
詹積富在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示，現在國家醫保局推行的帶量采購試點(diǎn)與三明市2012年的藥品采購制度改革本質(zhì)上是一樣的，都是以量來(lái)?yè)Q價(jià)，“帶量采購的量是指具體的數量，三明的量是指全市總體的用藥量”。
江濱認為，始于2012年的醫改三明模式是國家帶量采購試點(diǎn)的1.0版，在帶量采購、預付貨款、最低價(jià)獨家中標等方面有共同之處，但帶量采購試點(diǎn)與當年三明模式的最大不同在于現在以一致性評價(jià)為前提，“這樣就不會(huì )產(chǎn)生劣幣驅逐良幣的效應”，在確保中選藥品質(zhì)量、供應和使用方面，也都有配套措施。一致性評價(jià)能簡(jiǎn)化藥品采購、醫保支付和合理用藥決策。
1月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，明確按照試點(diǎn)地區所有公立醫療機構年度藥品總用量的60%～70%估算采購總量；招采合一，保證使用，有效壓縮企業(yè)銷(xiāo)售費用；同時(shí)保證回款，降低交易成本。醫�；鹪诳傤~預算的基礎上，按不低于采購金額的30%提前預付給醫療機構，有條件的城市可試點(diǎn)醫保直接結算。
“以量換價(jià)”是帶量采購的核心，企業(yè)最關(guān)心是如何實(shí)現“用量保證”。地方政府的實(shí)施細則均在這一方面作出了明確規定，對各醫療機構實(shí)際采購數據、完成情況按月進(jìn)行監測、總結，確保1年內完成合同用量。
記者了解到，帶量采購落地這半個(gè)月來(lái)，試點(diǎn)地區醫療機構對中標藥品的采購量已經(jīng)超出預期，有個(gè)別藥品的采購量甚至已經(jīng)達到了合同量的數倍。
控費降價(jià)是大勢所趨
“4+7”帶量采購全面落地、國家醫保局宣布年內實(shí)施醫保目錄動(dòng)態(tài)調整、國家衛健委宣布制定全國性輔助用藥目錄等政策，對于醫藥行業(yè)正在產(chǎn)生著(zhù)深刻的影響。
中國社科院經(jīng)濟研究所副所長(cháng)朱恒鵬認為，醫�；鸶咚僭鲩L(cháng)期已經(jīng)結束了，這一趨勢決定了當前和今后控費的嚴峻形勢，即使沒(méi)有“4+7”帶量采購，醫院對藥品支付能力的下降也會(huì )對于醫藥市場(chǎng)產(chǎn)生同樣的影響。三明之所以成為醫改模范，主要原因就是窮則思變。2012年改革之前，三明醫�；鹛潛p嚴重，醫患矛盾突出。圍繞醫藥、醫保、醫療推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”，獲得了“藥價(jià)下降、醫務(wù)人員收入增加、醫保扭虧為盈”三贏(yíng)。
詹積富認為是實(shí)現了“四贏(yíng)”，通過(guò)斬斷藥品回扣的灰色利益鏈，藥企也能更加專(zhuān)注于創(chuàng )新�！耙蛔缆閷⑺膫�(gè)人都贏(yíng)了，那輸了的是誰(shuí)呢？就是‘牌桌’之下300多萬(wàn)的醫藥代表�！闭卜e富說(shuō)，降藥價(jià)必須“圍剿”醫藥代表，讓醫生不再有拿回扣的機會(huì )。
江濱認為，隨著(zhù)國家鼓勵創(chuàng )新藥政策的落地，越來(lái)越多的創(chuàng )新品種審批上市、通過(guò)國家談判進(jìn)入醫保和放量使用，會(huì )對醫�；饚�(lái)很大壓力，因此控費將是國家的長(cháng)期政策，降藥價(jià)是控費的手段之一，降低藥價(jià)較為合理科學(xué)的方法便是降低藥品采購中不合理的制度成本。
江濱研究認為，當前不合理的制度成本是在40%～60%之間，帶量采購中選品種平均降幅52%，現在擠出的基本都是制度成本，并沒(méi)有要求企業(yè)降低自己的利潤，對企業(yè)的總體影響不應該太大。而且，中標帶量采購之后，企業(yè)也不用擔心不給回扣就沒(méi)有采購量。
3月18日上午，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫院開(kāi)出了國家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張處方。處方藥為“4+7”中選品種之一的恩替卡韋，新售價(jià)為17.36元/盒（28片/盒）。而在這一新政實(shí)施之前，恩替卡韋的原研藥品價(jià)格為175.68元/盒（7片/盒）。
正大天晴的恩替卡韋是此次帶量采購的降價(jià)明星，降價(jià)幅度超過(guò)90%。第一財經(jīng)記者從廈門(mén)了解到，此前正大天晴在廈門(mén)市場(chǎng)占有率較低，當地患者以吃比較貴的原研藥為主，帶量采購試點(diǎn)讓正大天晴打開(kāi)了福建市場(chǎng)。
江濱在對企業(yè)的調研和訪(fǎng)談中還發(fā)現，企業(yè)對于帶量代購的“表達”非理性，但行為是理性的，之前市場(chǎng)有擔憂(yōu)企業(yè)降價(jià)沒(méi)錢(qián)做研發(fā)了，但實(shí)際上大型藥企立項是去年同期的兩倍左右，未來(lái)應繼續增強注冊環(huán)節信息的透明度，完善創(chuàng )新藥物市場(chǎng)準入政策體系，引導企業(yè)理性研發(fā)行為。
詹積富認為，下一步國家醫保局還需盡快構建全國統一的藥械采購、配送、結算一體化平臺，內含采購系統、結算支付系統、監管系統，實(shí)行全國統一的最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付價(jià)（標準），使其成為具有大數據、大容量、大平臺和高效監管的采購平臺。
“有了這個(gè)平臺之后，醫保局手中就有了‘撒手锏’�！闭卜e富說(shuō)，任何生產(chǎn)企業(yè)包括跨國公司，如果敢賄賂醫生，賄賂院長(cháng)，那么該廠(chǎng)家的藥品耗材就不上了全國的統一平臺。
此外，這個(gè)平臺還能確定藥品耗材全國最高銷(xiāo)售限價(jià)，確定藥品耗材讓不讓進(jìn)全國醫保目錄，以及確定全國藥品耗材醫保支付結算價(jià)（支付標準）。
完善醫院醫生利益補償機制
詹積富認為，這么多年藥品耗材的價(jià)格沒(méi)有辦法實(shí)現市場(chǎng)主導，越改越貴，根本原因是幾萬(wàn)家醫院是藥品采購權的實(shí)際控制者，但它們不是埋單者。點(diǎn)菜者和埋單者的責任不一致是市場(chǎng)價(jià)格機制在醫藥領(lǐng)域“英雄沒(méi)有用武之地”的根本原因。
詹積富表示，當前最重要的就是政府要通過(guò)改革讓醫院、醫生和老百姓站在競爭的同一端，與站在另一端的來(lái)自全國乃至全球的醫藥企業(yè)競爭，這才是符合老百姓利益的競爭格局。
詹積富認為，要用“騰籠換鳥(niǎo)”式動(dòng)態(tài)調整、理順醫療服務(wù)價(jià)格，提高與醫務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)有關(guān)的醫療服務(wù)項目，降低檢查檢驗項目費用，優(yōu)化醫療機構收入結構，提升醫療收入“含金量”，提高醫務(wù)人員的合法陽(yáng)光收入。
福建三明所建立的“超支自負、結余留用”機制，明確醫療機構是藥品采購的主體，鼓勵醫療機構以醫聯(lián)體、醫療集團、采購聯(lián)合體或以片區為單位進(jìn)行聯(lián)合采購，降低藥品耗材采購成本收益歸醫院，調動(dòng)醫院主動(dòng)降低藥品采購價(jià)格的積極性和主動(dòng)遏制醫生收受藥品回扣的積極性。
三明市醫改數據顯示，2012年至2018年，藥品耗材7年累計節約了73.6億元的紅利，其去向包括：醫�；鸷屠习傩盏美�55.25億元，醫療機構比改革前的運行模式還增加得利18.35億元。
北京大學(xué)藥學(xué)院教授江濱認為，“4+7”集采試點(diǎn)工作中，結余留用及各類(lèi)改革獎補金是補償醫療機構和醫生的過(guò)渡性辦法，“騰籠換鳥(niǎo)”、醫藥價(jià)格聯(lián)動(dòng)才是長(cháng)效機制，三明通過(guò)其改革實(shí)踐，走出了一條路，是個(gè)活樣本，值得學(xué)習和借鑒。
詹積富說(shuō)，市場(chǎng)競爭是提高效率的最佳手段�，F在的醫院不是真正意義上藥品采購的市場(chǎng)主體，只是取代了老百姓的藥品采購權而已。醫院擁有對患者用藥的絕對話(huà)語(yǔ)權和采購決定權，還可以?xún)r(jià)格高低作為基數按比例拿促銷(xiāo)回扣，卻又不要花自己的錢(qián)，因此本質(zhì)上是一種既強買(mǎi)又強賣(mài)的銷(xiāo)售代理人。
“在沒(méi)有辦法解決醫院只管采購的決定權和銷(xiāo)售權而又不承擔買(mǎi)單責任的情況下，由患者自己和醫院、醫藥代表博弈完全是一句空話(huà)�！闭卜e富直言，因此首先必須實(shí)現醫院是一個(gè)名副其實(shí)的藥品采購者，藥品成為醫療成本，把藥品和治療費打包起來(lái)作為患者的看病價(jià)格，理論上說(shuō)（實(shí)際不一定，醫生有自己的利益考慮）醫院才會(huì )去買(mǎi)對不買(mǎi)貴，才會(huì )去談價(jià)格，醫院才有可能真正成為在藥品市場(chǎng)上“只買(mǎi)對的不買(mǎi)貴的”的購買(mǎi)者。