2019年1月末，國家取消“藥占比”考核的消息傳出后，沿海地區某三甲醫院的李院長(cháng)（化名）松了一口氣。
所謂“藥占比”，是指藥品及衛生材料收入占公立醫院總收入的比例。此番取消藥占比考核的信號，于1月30日國務(wù)院新聞辦的政策吹風(fēng)會(huì )上傳出。當天與會(huì )的國家衛健委醫政醫管局局長(cháng)張宗久表示，新一輪三級公立醫院的績(jì)效考核，“使用了合理用藥的相關(guān)指標，取代了單一使用藥占比進(jìn)行考核�！�
自2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，提出“2017年底前試點(diǎn)醫院將藥占比降至30%以下”之后，藥占比真正成了醫院院長(cháng)們必須花費精力面對的事。
之前，藥占比頻頻出現于中國醫改的各級文件中，但僅是大而化之地要求“降低”，并未對醫院用藥產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的影響�！熬拖衩磕甓家筢t院查處醫生‘開(kāi)大方’一樣，很難執行下去�！崩钤洪L(cháng)說(shuō)。
而醫院執行難的原因，早已成為醫改專(zhuān)家們的老生常談：公立醫院以藥養醫的背景、醫生薪酬的補償機制、中國醫藥產(chǎn)業(yè)“帶金銷(xiāo)售”的土壤，等等。
但一旦政策精確到“降至30%”以下，不管藥費高企的土壤是否改變，控制藥占比指標就成了公立醫院必須完成的硬性任務(wù)。一些東部大省的衛生行政部門(mén)，甚至提出“雷霆手段”等口號，“不計代價(jià)”地完成上級的要求。
對于像李院長(cháng)這樣的公立醫院的院長(cháng)們，執行這一政策，意味著(zhù)開(kāi)無(wú)數次會(huì )議給醫生們做合理用藥的“醫德、醫風(fēng)”的思想工作；每月一次的大檢查，各種各樣的懲罰措施……而在將藥占比降低到政策要求的范圍內后，還要面對“心靈的拷問(wèn)”：這樣做真能帶來(lái)合理用藥的結果嗎？
答案并非是肯定的，而這也不是李院長(cháng)一個(gè)人的感受。就在30%藥占比的政策執行三年后，2018年10月，國家醫保局副處長(cháng)段政明在一個(gè)公開(kāi)場(chǎng)合直言，“藥占比的下降并沒(méi)有帶來(lái)醫療費用的下降”。
那一刻，李院長(cháng)意識到，30%的藥占比指標遲早要被取消。
他沒(méi)想到的是，這一切來(lái)的如此之快。
藥占比，并未促進(jìn)合理用藥
藥占比這一概念，最早在1994年由上海市首先提出；至2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)文，明確在全國范圍強制執行藥占比不超過(guò)30%的政策，其間超過(guò)20年。
這20年，恰恰是中國醫療費用尤其是藥品費用不斷上漲的20年。同時(shí)，也是中國藥企數量激增，藥品供給由短缺到過(guò)剩的20年。
期間，中國公立醫院以事業(yè)單位之身，具公益醫療服務(wù)之責，卻又須從市場(chǎng)自謀收入。向患者售藥是公立醫院收入之大頭，藥占比一度高達65%；另一方面，藥企早已市場(chǎng)化，以更高價(jià)格向醫院銷(xiāo)售更多藥品，是其市場(chǎng)屬性使然。
20年來(lái)，為殺住藥品費用虛高之“魔”，“道”這一邊不斷祭出新招�？刂扑幷急燃词瞧渲幸徽�，但也是最無(wú)力的一招。
在控制藥占比之前，多個(gè)相關(guān)主管部門(mén)從藥品集中采購、藥品零售最高限價(jià)角度紛紛出招，成效不但不彰，反使藥價(jià)一路高攀，藥品開(kāi)支急劇擴大，是為中國“二十年目睹之怪現狀”。
在諸多打壓藥價(jià)的政策無(wú)效后，終于在2015年，國家將“控制藥占比”明確定為30%，并直接作為任務(wù)指標甩給了公立醫院。
2015年，剛上任的李院長(cháng)接到“將藥占比控制到30%以下”的任務(wù)時(shí)，十分棘手。執行難是顯見(jiàn)的：其一，醫院的整體收入結構尚未調整好，藥費收入強行下降，而其他收入（醫療服務(wù)價(jià)格、政府財政補助等）一時(shí)難漲，醫院虧損勢所難免；其二，市場(chǎng)上的大量藥品均以虛高定價(jià)為常態(tài)。藥企與醫生間的私下交易不斷，回扣之風(fēng)屢禁不止。
李院長(cháng)本身是專(zhuān)業(yè)醫生，從專(zhuān)業(yè)角度視之，醫院不合理用藥的現象比比皆是。例如電解質(zhì)平衡溶液，用氯化鈉和蒸餾水混合而成，護士自己在醫院配，賣(mài)給病人僅10元一劑；但若采購藥企的同樣制品，價(jià)格則往往飆升至一劑五六十元。
此外還有數以萬(wàn)計的中成藥。在李院長(cháng)看來(lái)，這類(lèi)藥的療效非常有限，有的幾近于無(wú)。但當年的藥監部門(mén)大量批準此類(lèi)藥品上市，大多以“輔助用藥”的名義從醫生手中開(kāi)給患者。有時(shí)治療一種病癥，一個(gè)主治藥品往往配三種以上“輔助用藥”。
李院長(cháng)說(shuō)，控制藥占比政策下達后，每個(gè)月醫院都要進(jìn)行藥品費用檢查。如果一種病開(kāi)具了三種以上的輔助用藥，醫生就會(huì )被罰款�！暗送忾_(kāi)具的兩種輔用藥，是否就是合理用藥？即便是合理用藥，這些輔用藥也有很大可能存在回扣現象�！�
控制藥占比，政策初衷，是在不降低醫療質(zhì)量的前提下降低藥費。以藥養醫的政策有歷史背景，在收入結構未調整前，醫院自然缺乏控藥費的動(dòng)力，強制執行往往事與愿違。在藥占比控制下，醫生首先回避使用的，是沒(méi)有回扣而價(jià)格極高的腫瘤類(lèi)藥物，像治療淋巴瘤的特效藥美羅華，50ml的價(jià)格近1.7萬(wàn)元，而改用低價(jià)然而療效也差的同類(lèi)腫瘤藥；再如牙科手術(shù)所用的麻藥，在藥占比控制之下，療效好價(jià)格高的進(jìn)口麻藥往往被價(jià)格低廉、效果一般的國產(chǎn)麻藥取代。如此一來(lái)，醫療質(zhì)量如何保障？
此外，醫生仍大量使用價(jià)格不低而有回扣的藥品——這在某種程度上加重了不合理用藥的現象。
民營(yíng)醫院因不受藥占比考核管控，在此時(shí)顯出優(yōu)勢。一些病人紛紛到民營(yíng)醫院尋找特效藥。
藥占比，“圍墻”內外兩重天
在醫藥代表張強（化名）看來(lái)，李院長(cháng)這類(lèi)真正著(zhù)力控制藥占比，并思索如何合理用藥的院長(cháng)，是“比較認真”的院長(cháng)，而這類(lèi)院長(cháng)并不多見(jiàn)。另一方面，因與醫藥代表私下交易而被繩之以法的院長(cháng)，則是另一種極端，亦不多見(jiàn)。大多數的公立醫院院長(cháng)們，雖未直接參與私下的藥品交易，但對藥劑科和醫生的私下變通行為，往往是“睜一只眼，閉一只眼�！�
醫院和醫生們如何應對30%的藥占比紅線(xiàn)？
藥占比是一個(gè)簡(jiǎn)單的分子式：分子是醫院的售藥收入，分母是醫院的總收入。30%的藥占比紅線(xiàn)之下，不乏變通辦法：
一是做小分子。醫院方面因價(jià)格高昂而無(wú)法開(kāi)出的藥品，例如抗腫瘤藥，醫生往往會(huì )讓病人到自費藥房購買(mǎi)。
二是做大分母。醫生們用更多的檢查檢驗費用，把醫院總收入的分母做大。這樣一來(lái)，患者就要面對更多不必要的檢查和檢驗，加上在院外藥房的購藥開(kāi)支，老百姓的整體醫藥支出不降反升。
做了醫藥代表十余年的張強認為，2015年起在公立醫院施行的藥占比考核，并非是對醫藥代表“殺傷力”最大的政策�！八幷急瓤己�，是醫院剔除‘關(guān)系沒(méi)做到位’的藥品的借口。它像一道圍墻，反而保護了圍墻內的醫藥代表的利益�！彼f(shuō)。
圍墻之內，醫生和醫藥代表們如何“結盟”？
當初藥占比考核政策出臺時(shí)，張強代理的一些藥品也遭遇了被醫院掃地出門(mén)的窘境。他記得，忽然某個(gè)月，醫院就不進(jìn)這種藥了，去打聽(tīng)消息，醫院的人說(shuō)，因為藥占比考核，這種藥暫時(shí)不用了。這個(gè)“暫時(shí)”有多久，誰(shuí)也說(shuō)不好�！叭绻ゾo去跑跑關(guān)系，或許還可以擠進(jìn)去，但如果關(guān)系不夠硬，就永遠進(jìn)不去了�！�
張強回憶，那段時(shí)期，他也曾想努力讓自己代理的藥進(jìn)入更多的醫院，但難度加大了許多。有的醫院說(shuō)，藥品要先出一個(gè)才能進(jìn)；有的醫院的藥事委員會(huì )遲遲不開(kāi)，無(wú)限期地推遲新藥進(jìn)醫院的速度。
但醫院不可能和所有藥品劃清界限。另一些張強代理的藥品，因為他和醫院的關(guān)系足夠好，卻完全不受影響。一些和張強關(guān)系好的醫院，甚至和他互通信息�！澳愕乃庍@個(gè)月用量進(jìn)入前十名了，下個(gè)月少發(fā)點(diǎn)”。
甚至有些省的一些醫院，根本不在乎藥占比考核，超出一些醫院大不了就接受罰款。醫院為何如此“氣壯”？道理出奇的簡(jiǎn)單：醫院會(huì )將某種“墻內”的藥品，制定更高的回扣，在向生產(chǎn)廠(chǎng)家結算藥費時(shí)直接扣除�！搬t院給藥企的回款少給5%，就把超紅線(xiàn)的罰款補償回來(lái)了�！睆垙娊忉尩�。
“和藥品銷(xiāo)售帶來(lái)的利潤尤其是私下的回扣所得相比，罰款太不值一提了�！睆垙娬f(shuō)。
如此一來(lái)，進(jìn)入“墻內”藥企在與醫院和醫生“結盟”后，其藥品的用量日益增大；而擠不進(jìn)“墻內”的藥企，則越發(fā)難以進(jìn)場(chǎng)�！皣鷫锩娴暮荛_(kāi)心，圍墻外面的很難過(guò)�！�
利益固化后，醫院用藥亦日益固化，合理用藥又何從談起？
藥占比，后續醫改政策的障礙
頗具諷刺意味的是，30%的藥占比紅線(xiàn)不但在被監管者的層面屢屢被突破或繞過(guò)，即便在政策制定者那里，也居然構成了一種障礙。
“不得以藥占比為借口不執行”，成為近年醫改政策中頻繁出現的詞語(yǔ)。
2018年，新成立的國家醫保局開(kāi)展抗癌藥品醫保準入專(zhuān)項談判，17種抗癌藥被納入醫保報銷(xiāo)目錄�？拱┧幤穬r(jià)格較高，為防止醫院限于藥占比控制而棄用這17種抗癌藥，國家醫保局與衛健委特地制定了實(shí)施細則，強調這些藥品不納入藥占比考核。
2018年末，國家醫保局推出的另一項新政——“4+7”帶量采購中，也特地附加提出，帶量采購的中標藥品不納入藥占比考核。
取消藥占比，首先感到輕松的是醫院。李院長(cháng)認為，針對疑難病癥尤其是腫瘤癌癥，醫生們在開(kāi)藥上不會(huì )再那么小心翼翼了。但他認為，即便如此，醫院也不敢進(jìn)太多納入醫保的抗癌藥——因為醫�？偭靠刂撇⑽锤淖��！皟r(jià)格高的藥，還是會(huì )占醫保大盤(pán)子中的比例�！�
多年來(lái)習慣從政策縫隙中尋找生存機會(huì )的醫藥代表張強，則承認此次取消藥占比后，藥費難以有大的增長(cháng)。
在醫藥代理商看來(lái)，近年來(lái)國家打壓藥費的政策異常嚴格，而且政策制定者越來(lái)越“懂行”了。比如，在上一輪藥占比控制中迎來(lái)畸形發(fā)展的輔助用藥，下一步將面臨嚴格管制。
2018年12月，國家向回扣巨大、效用有限的輔助用藥領(lǐng)域開(kāi)刀，衛健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應用管理有關(guān)工作的通知》，令各省二級以上醫療機構按年度使用金額由高到低，上報不少于20個(gè)通用名的藥品目錄，國家將據此制定輔助用藥目錄。此份目錄相當于未來(lái)醫院用藥的負面清單，目錄內的藥品將成為重點(diǎn)監測對象，用量和價(jià)格或將面臨大幅調整。
2019年春節期間，一份國家衛健委藥政司起草的“藥品使用監測和臨床評價(jià)”的函件在業(yè)界廣泛流傳，函件提出一個(gè)大方向：逐步實(shí)現對全國各級醫療機構的用藥監測。業(yè)內猜測這將是輔助用藥面臨的又一殺手锏。
但對于未來(lái)，李院長(cháng)依然沒(méi)有多大的把握，他的短暫的輕松很快就被憂(yōu)慮取代：取消藥占比，只是叫停了一個(gè)走向畸形的舊政策，但未來(lái)如何合理用藥，依然是一個(gè)漫長(cháng)的、答案不明的過(guò)程；在國家對公立醫院的不合理用藥進(jìn)行諸多限制后，醫院能否能找到合理的盈利方式？如果醫生的收入沒(méi)有得到合理補償，當前的新政策最終是否又會(huì )像藥占比考核那樣，演化為無(wú)效乃至而畸形的結果？
這仍是公立醫院院長(cháng)們腦中，一道繞不過(guò)去的問(wèn)題。