藥品集中帶量采購之后，要讓中標的低價(jià)藥在市場(chǎng)上站穩，真正走向患者，還需配套政策加以扶持：定期監測醫院的用藥情況，并納入考核，以?xún)冬F約定用量；創(chuàng )新貨款結算，醫�；痤A付，保障藥企回款速度；醫保向低價(jià)藥傾斜，增強患者的選擇意愿；實(shí)行“超支自付、結余留用”，讓醫院可用醫保支付結余部分補償醫生薪酬，作為激勵。
“4+7城市藥品集中帶量采購”中標藥品，能否及時(shí)、充分地供應，讓患者盡快得到實(shí)惠？怎么讓醫院、醫生優(yōu)先選擇中標藥品，使中標結果真正落地？上述問(wèn)題，關(guān)系到試點(diǎn)改革的成功與否。
記者在上海市、福州市、廈門(mén)市調研走訪(fǎng)了10家醫院，采訪(fǎng)了院長(cháng)、醫師等，由此發(fā)現：要讓中標藥品在醫院順利落地，可以運用一些配套政策加以扶持。
份額變化
原研藥讓出位置
仿制藥占上大頭
在上海第一批帶量采購之后，國產(chǎn)仿制藥阿莫西林的地位迎來(lái)了逆轉。
原先，上海各大醫院幾乎沒(méi)有用國內藥企的阿莫西林仿制藥，用的最多的是原研藥——聯(lián)邦制藥的阿莫西林，占據絕大部分的市場(chǎng)份額。在第一批帶量采購中，國內藥企降價(jià)80%，以每片0.079元的價(jià)格，一舉拿到了該批帶量采購藥品醫院60%的用量。當年執行之后，國產(chǎn)阿莫西林的用量超過(guò)約定用量；第二年之后，逐漸占據了整個(gè)上海市場(chǎng)。
仿制藥替代原研藥的故事，在上海帶量采購之后頻頻發(fā)生。上海第三輪藥品帶量采購中，13個(gè)藥品早前都是由外企的原研藥占據大部分市場(chǎng)的。然而，這次的中標結果顯示，最終只有一家外企的原研藥中標，其余中標的均為國內藥企生產(chǎn)的仿制藥。仿制藥占據了上海市場(chǎng)的大頭，原研藥讓出了“老大”的地位。
國家試點(diǎn)結果，也與上海第三批帶量采購的結果相似：22個(gè)仿制藥占領(lǐng)了60%的市場(chǎng)份額，原研藥享受了10多年的“高價(jià)盤(pán)踞市場(chǎng)”的待遇，或將就此終結。
仿制藥替代原研藥的過(guò)程，預計將先從用量較大的慢病領(lǐng)域發(fā)端，再延伸到手術(shù)、重病、大病、特殊病種領(lǐng)域。一些用藥量較大的心血管內科醫生認為，長(cháng)期以來(lái)，原研藥的工藝、質(zhì)量體系、臨床療效，要比仿制藥好。在重大手術(shù)或術(shù)后康復期間，不敢輕易給患者使用仿制藥，而是會(huì )優(yōu)先使用原研藥。病情進(jìn)入穩定期后，才會(huì )考慮用仿制藥。
醫生的謹慎有其合理性。我國仿制藥一致性評價(jià)剛剛起步，評價(jià)之后的保障措施，比如質(zhì)量追溯、臨床療效評價(jià)工作等，仍有待完善。據了解，有些國外藥企，每年在藥品不良反應追溯方面要投入上千萬(wàn)元，以確保藥品臨床療效。國內的相關(guān)“補課”工作，不僅是必要的，而且也有助推動(dòng)同質(zhì)等效仿制藥更快、更好地替代原研藥。
約束醫院
定期對賬監測用量
創(chuàng )新結算加速回款
仿制藥價(jià)低質(zhì)不低——要讓醫生和患者相信這點(diǎn)，醫院還有許多工作要做，比如：加深人們對一致性評價(jià)的認識，加強對醫生的培訓指導，并讓醫生引導患者改變用藥習慣。
上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院和仁濟醫院，就多次對醫生和護士進(jìn)行帶量采購藥品的相關(guān)培訓，并對患者的用藥習慣開(kāi)展宣傳。一段時(shí)間后，醫生和患者對降價(jià)藥的認知度很快得到提高，用藥量也能夠超額完成：如阿莫西林在仁濟醫院的采購率，當年就達到了114%。
要配套執行中標結果，確保中標藥品供得上、買(mǎi)得到，除了廣而告之藥品質(zhì)量，還有兩件事要做。
一是完成約定用量，這也是藥企愿意降價(jià)的原因。在帶量采購的后續工作中，上海采取了幾項措施，來(lái)保證醫院對中標藥品的使用量：每月給醫院寄對賬單，要求本年度的用量不能低于上年；定期曬醫院采購數量排名；建立第三方評價(jià)系統，醫院在完成中標藥品使用量指標后，用中標品種和非中標品種需符合1∶1的要求；落實(shí)帶量采購情況，要納入衛生部門(mén)績(jì)效考核。這些措施，就像給醫院戴了“箍”，只有按約定量用藥，才不會(huì )被念“緊箍咒”。
二是解決回款“老大難”問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，醫院回款周期為3個(gè)月到6個(gè)月，甚至超過(guò)1年，這會(huì )影響藥企的日常運行。國家試點(diǎn)地區創(chuàng )新貨款結算方式，醫�；鸢床坏陀诓少徑痤~的30%預付醫療機構，并鼓勵有條件的地區醫�；鹬苯酉蚱髽I(yè)預付藥款。
上海、福建的實(shí)踐經(jīng)驗表明，由第三方預付資金等方式，能大大縮短藥企收回貨款的時(shí)間：上海藥事所代醫院預付藥企55%的貨款，交貨時(shí)付40%，清算后再付剩下的5%，醫院30天內必須回款給藥事所；福建省醫�；馂獒t院設立了周轉基金，醫院收到藥品后，基金與藥企直接結算貨款，藥企收回貨款的時(shí)間控制在25天以?xún)取?/p>
激勵使用
醫保向中標藥傾斜
切斷以藥補醫鏈條
中標低價(jià)藥，如何讓患者更愛(ài)選、醫生更愛(ài)開(kāi)？
首先，國家醫保局將完善醫保支付標準，引導患者用藥。國家醫保局制定了兩年到三年的緩沖期，之后逐步降低原研藥的醫保支付標準，促進(jìn)仿制藥取而代之。上海在帶量采購之后，即照此實(shí)施，效果理想。上海大幅降低原研藥支付標準，提高原研藥個(gè)人支付的比例，患者在用藥的時(shí)候會(huì )考慮費用問(wèn)題，從而轉向選擇仿制藥。
其次，借鑒福建經(jīng)驗，采用“超支自付、結余留用”的激勵機制，超過(guò)醫保支付結算價(jià)的部分，醫院自付；低于醫保支付結算價(jià)的部分，相當于省下來(lái)了資金，醫院便可以自己支配，用于改善醫務(wù)人員薪酬或購買(mǎi)醫療設備等。
提高醫生開(kāi)藥積極性，還要保障醫生合理的薪酬水平，并切斷“以藥補醫”鏈條，實(shí)現醫藥利益分離。這要求“騰籠換鳥(niǎo)”：調整醫療服務(wù)價(jià)格，將服務(wù)價(jià)格上漲的一部分用來(lái)補償醫生的薪酬。
從長(cháng)遠來(lái)看，國家組織“團購”藥品，需要配套地深化公立醫院綜合改革，完善醫生薪酬制度。例如，福建省三明市就下了“狠招”，藥品采購改革省出的50多億元，用來(lái)提高醫生薪酬水平；取消績(jì)效薪酬與科室藥品、耗材、檢查化驗等業(yè)務(wù)收入相掛鉤的分配模式，采取按工分計算的年薪制。22家市公立醫院職工的年均收入，從2011年的4.22萬(wàn)元增加到2017年的10.43萬(wàn)元。