2018年12月6日，“4+7”帶量采購的結果公布，醫藥股市大幅震蕩，一個(gè)多月以來(lái)，資本流出近4000億，很多公司的在研項目第二天就叫停，部分企業(yè)已經(jīng)開(kāi)始策劃銷(xiāo)售裁員……“4+7”的威力之大，遠超過(guò)很多醫藥人的想象。在過(guò)去的一段時(shí)間里，筆者一直在思考這個(gè)問(wèn)題，也參與了多個(gè)論壇，聽(tīng)取了多位專(zhuān)家報告，在此，筆者集大家所長(cháng)，再班門(mén)弄斧地談一下“4+7”。
“4+7”的威力：四兩撥千斤，將撬動(dòng)整個(gè)醫藥市場(chǎng)
從市場(chǎng)規模而言，4+7的11座城市僅占據中國30%的醫藥市場(chǎng)；從采購量而言，“4+7”所涉及的產(chǎn)品數量?jì)r(jià)值不足100億元，但這不足100億元的市場(chǎng)足以撬動(dòng)整個(gè)中國醫藥市場(chǎng)的轉變。4+7的威力是巨大的，其背后暗藏著(zhù)巨大的蝴蝶效應。
首先，被“4+7”的品種都是慢性病用藥，處方量大，治療周期長(cháng)，大幅降價(jià)后，節省醫療開(kāi)支最多；其次，被“4+7”的品種都是同治療領(lǐng)域最有優(yōu)勢的品種，這些產(chǎn)品的大幅降價(jià)可以讓同治療領(lǐng)域的產(chǎn)品連帶性地“遭殃”。中國有句俗話(huà)叫“覆巢之下，焉有完卵？”阿托伐他汀和瑞舒伐他汀被“地板價(jià)”了，辛伐他汀和普伐他汀想獨善其身是不可能的，同樣的道理，氨氯地平的地板價(jià)，必定為帶來(lái)其它地平的地板價(jià)，恩替卡韋和替諾福韋的地板價(jià)也會(huì )帶來(lái)其它乙肝用藥的地板價(jià)……再次，從地域上而言，“4+7”的11座城市遍布中國東西南北，基本都是區域內最具影響力的城市，即便是各地政府不價(jià)格聯(lián)動(dòng)，在巨大的價(jià)格差異之下，市場(chǎng)也會(huì )自發(fā)地“聯(lián)動(dòng)”。最后，被“4+7”的品種都是通過(guò)一致性評價(jià)的品種，這無(wú)形中給未通過(guò)一致性評價(jià)的品種帶來(lái)巨大的震懾效應，很多未通過(guò)一致性評價(jià)品種已經(jīng)自發(fā)地降價(jià)了，而且降價(jià)幅度比“4+7”更“狠”。
雖然“4+7”的31個(gè)品規的采購量只涉及70來(lái)億人民幣，平均降幅52%之后，表觀(guān)上節省的醫療開(kāi)支只有40來(lái)億人民幣，但這40來(lái)億人民幣可以起到一個(gè)“四兩撥千斤”的作用，這40億人民幣將會(huì )帶來(lái)中國數千億仿制藥市場(chǎng)的巨變。加上嚴控輔助性用藥，2019年本土制藥企業(yè)的增長(cháng)速度可能會(huì )呈現一個(gè)負值，制藥行業(yè)的大規模洗牌正式開(kāi)始。
大家所不愿面對的“4+7”邏輯
邏輯一：擠壓銷(xiāo)售費用，讓仿制藥的主要利潤回歸生產(chǎn)
相比國外，我國的仿制藥價(jià)格偏高，美國90%的處方量，23%的銷(xiāo)售額，中國88%的處方量，卻超過(guò)40%的銷(xiāo)售額，表觀(guān)上，我國仿制藥依然有降價(jià)的空間。說(shuō)實(shí)在的，長(cháng)期在制藥企業(yè)混，制藥企業(yè)的利潤我很清楚，平均下來(lái)就10%左右。吃藥的人認為制藥是暴利行業(yè)，而制藥企業(yè)卻很冤屈，那么錢(qián)都花在哪里？答案是銷(xiāo)售上。我國藥品的銷(xiāo)售費用普遍在50%-70%，除了賬面上的銷(xiāo)售費用外，公關(guān)費、很大一部分員工工資都可以視為銷(xiāo)售費用，因為很多公司的銷(xiāo)售團隊規模遠遠超過(guò)研發(fā)和生產(chǎn)。
因為大家的藥品質(zhì)量都不高，每個(gè)企業(yè)都要養銷(xiāo)售團隊，仿制藥也要大規模做學(xué)術(shù)，要把別人的產(chǎn)品貶成渣，自己的產(chǎn)品夸成花。所以銷(xiāo)售是公司的命根子，銷(xiāo)售人員順理成章地成為了公司的領(lǐng)導，漸漸地，做藥的邏輯也變成了銷(xiāo)售邏輯。價(jià)格太低的品種，他們不賣(mài)，研發(fā)不敢立項；競爭太激烈的品種，他們不會(huì )賣(mài)，研發(fā)依然不敢立項；利潤偏低的品種，他們沒(méi)有回旋的余地，研發(fā)還是不敢立項……年底開(kāi)年會(huì )了，銷(xiāo)售要獨立在公司其他部門(mén)之外，單獨開(kāi)年會(huì )，檔次、排場(chǎng)都不可同日而語(yǔ)……
一不小心，“4+7”來(lái)了，以銷(xiāo)售為主導的邏輯是否需要改變了？1月18日同寫(xiě)意論壇上，兩位研發(fā)出身的大咖在面對“4+7”時(shí)，給出的回答是“以前怎樣做，以后還是怎樣做，做好我的研發(fā)工作即可”。他們回答是那么坦然，事實(shí)也應該如此，“4+7”的降價(jià)幅度是52%，如果把銷(xiāo)售費用的50%-70%擠掉，對于藥企而言，并沒(méi)有所想地那么糟糕。不論美國還是歐洲，仿制藥都沒(méi)有人大規模做學(xué)術(shù)，三分之二以上的藥品價(jià)格最終都回歸到生產(chǎn)者，所以即便美國以超低的價(jià)格銷(xiāo)售仿制藥，制藥企業(yè)并沒(méi)有出現虧本的現象。
其實(shí)在過(guò)去的一個(gè)月里，筆者已經(jīng)調研了4+7絕大部分品種的原料銷(xiāo)售價(jià)格，初略地估算了生產(chǎn)成本，如果藥企擁有自己的原料生產(chǎn)線(xiàn)，制劑自主生產(chǎn)，4+7品種依然存在微薄的利潤�！�4+7”是國家直采，銷(xiāo)售費用免了，而且還預付一部分貨款，之前的爛賬現象不復存在，對藥企而言，以?xún)r(jià)換量，薄利多銷(xiāo)，并沒(méi)有被逼上絕路。根據美國仿制藥協(xié)會(huì )的數據，很多“4+7”產(chǎn)品的中標價(jià)并不比美國的價(jià)格便宜，美國仿制藥企業(yè)為何敢如此低價(jià)地銷(xiāo)售仿制藥，背后的邏輯值得廣大同仁深思。
邏輯二：促進(jìn)藥價(jià)下降，緩解醫保壓力
在美國，FDA這幾年幾乎每年都會(huì )發(fā)布news，介紹美國仿制藥的市場(chǎng)狀況。因為大力發(fā)展仿制藥，促進(jìn)仿制藥競爭，美國的仿制藥市場(chǎng)開(kāi)始出現下滑。2018年4月，FDA就發(fā)文稱(chēng)，美國的仿制藥市場(chǎng)相比2016年下降了50億美元。除了FDA，美國仿制藥工業(yè)協(xié)會(huì )每年都會(huì )發(fā)布數據報告，介紹仿制藥低價(jià)機制，每年為美國節省的醫療開(kāi)支，其中2018年節省的醫療開(kāi)支達2650億美元。除了美國，加拿大、歐盟、土耳其、日本也有類(lèi)似的數據。這些數據，似乎已經(jīng)成為政府的政績(jì)的體現，中國長(cháng)期獨立與世界大流之外是不可能的事情。
一方面因為我國仿制藥質(zhì)量不可靠，不具備替代原研的條件，另一方面是流通環(huán)節成本太高，價(jià)格方面與原研相比不存在明顯的優(yōu)勢，難以替代原研。一致性評價(jià)之后，仿制藥的質(zhì)量有了保障，促進(jìn)仿制藥替代原研有了質(zhì)量基礎。然而光有質(zhì)量遠遠不夠，只有仿制藥價(jià)格與原研相比有足夠的優(yōu)勢，仿制藥替代原研的問(wèn)題才能得到根本解決。
眾所周知，我國的原研藥不但沒(méi)有專(zhuān)利懸崖的現象，而且專(zhuān)利到期后在仿制藥的學(xué)術(shù)推動(dòng)下，銷(xiāo)售額明顯地逆勢增長(cháng)。在專(zhuān)利期內，大部分原研因為價(jià)格高而沒(méi)有醫保，而且原研公司的學(xué)術(shù)能力有限，很多產(chǎn)品根本推不起來(lái)。在專(zhuān)利到期之后，因為仿制藥進(jìn)入醫保，原研也搭上順風(fēng)車(chē)進(jìn)入醫保，在眾多仿制藥企業(yè)的推動(dòng)下，原研公司的學(xué)術(shù)變得更加容易，于是銷(xiāo)售額出現逆勢增長(cháng)。2017年銷(xiāo)售額top100（商品名，IMS）中，有18個(gè)是專(zhuān)利到期的原研藥，這些產(chǎn)品過(guò)去5年的銷(xiāo)售額普遍存在逆勢增長(cháng)，中國市場(chǎng)對這些產(chǎn)品的平均銷(xiāo)售額貢獻率為39.9%，最高的產(chǎn)品是舒普深，全球92%的銷(xiāo)售額來(lái)自中國，其次是拜糖平，85%的銷(xiāo)售來(lái)自中國……
中國的醫�；鹬挥�1.4萬(wàn)億，年醫療支出卻達5萬(wàn)億，如果按醫保70%的覆蓋率計算，資金缺口達2萬(wàn)億。巨大的資金缺口面前，決策者首先想到的就是騰籠換鳥(niǎo)。第一刀砍向輔助性用藥，第二刀就砍向仿制藥價(jià)格，兩刀砍下去，有望節省出2000-4000億的醫療開(kāi)支。盡管如此，2000-4000億在超過(guò)2萬(wàn)億的醫療資金缺口面前，依然只是杯水車(chē)薪。我國是一個(gè)未富先老的國家，老齡化的壓力巨大，現在還只是老齡化的開(kāi)始，未來(lái)第三刀砍向哪不好說(shuō)，但加大財政投入、引入商業(yè)保險才是解決根本辦法。
邏輯三：迫使企業(yè)創(chuàng )新、出海，迫使行業(yè)整合
一方面，只有仿制藥價(jià)格大幅下降，才能節省醫療開(kāi)支，醫保才能騰籠換鳥(niǎo)去覆蓋有重大臨床需求的創(chuàng )新藥。如果只是口頭上說(shuō)鼓勵創(chuàng )新，或者是研發(fā)上給予少量的補助，這對企業(yè)而言聊勝于無(wú)，對于創(chuàng )新藥企業(yè)而言，最大的鼓勵莫過(guò)于產(chǎn)品被納入醫保。只有被醫保報銷(xiāo)，產(chǎn)品才能賣(mài)起來(lái)，只有產(chǎn)品賣(mài)起來(lái)，研發(fā)成本才能得到均攤，只有研發(fā)成本得到均攤，巨額的研發(fā)投資才能得到回報，創(chuàng )新才能得以良性循環(huán)。另一方面，仿制藥價(jià)格大幅下降了，企業(yè)不得從重銷(xiāo)售的模式向重研發(fā)的模式轉移。在過(guò)去幾年里，我國的制藥企業(yè)，銷(xiāo)售費用往往數倍于研發(fā)費用，“4+7”降價(jià)之后，仿制藥變成了拼技術(shù)和拼成本的游戲，為了生存，很多企業(yè)將被迫砸鍋賣(mài)鐵搞研發(fā)。
我國制藥企業(yè)眾多，目前還有4000多家企業(yè)，4000多家制藥企業(yè)總研發(fā)投入不過(guò)540億人民幣（約合75億美元），從總量而言，540億元接近日本制藥企業(yè)研發(fā)投入的一半，美國研發(fā)投入的六分之一，但均分到各企業(yè)，我國制藥企業(yè)的平均研發(fā)投入僅1300萬(wàn)元。1300萬(wàn)能做啥，也就夠申報1.5個(gè)仿制藥。這就是為什么埃索美拉唑有上百個(gè)受理號，左乙拉西坦有上千個(gè)受理號的原因。大量的低質(zhì)量重復，不但浪費了藥企的大量研發(fā)資源，而且國家的審批成本、監管成本也會(huì )大幅增加，結局是產(chǎn)生大量的僵尸文號。
目前我國已經(jīng)加入了ICH，我國近幾年的政策沿革極其相似于日本的20世紀八、九十年代。日本因為醫療支出失控，完全打開(kāi)了國內的醫藥市場(chǎng)。隨著(zhù)國際制藥巨頭的涌入國內，日本制藥企業(yè)被迫合并重組，在短短十年間，日本的制藥企業(yè)數量從1500家下降到300家。通過(guò)不斷的合并與重組，日本的行業(yè)集中度大幅提高，不但擁有直接對抗歐美制藥巨頭的能力，還具備了出海謀生的能力。因為日本醫藥市場(chǎng)規模有限，隨著(zhù)競爭的不斷加劇，藥價(jià)的大幅下降，日本制藥企業(yè)不得不降低對本土市場(chǎng)的依賴(lài)來(lái)保障利潤水平。
如今日本的制藥巨頭都是不斷重組與合并起來(lái)的，中國企業(yè)要做大做強，也離不開(kāi)合并重組，只有將540億的研發(fā)投入集中到100家左右的企業(yè)手中，中國才有望研發(fā)出全球認可的創(chuàng )新藥。然而創(chuàng )新與出海是相輔相成的，全球創(chuàng )新藥市場(chǎng)主要集中在北美、歐洲和日本，不走出國門(mén)，創(chuàng )新藥的經(jīng)濟價(jià)值將永遠得不到充分的體現。
邏輯四：促進(jìn)醫療體制的改革
其實(shí)醫改的話(huà)題已經(jīng)提了多年，“4+7”只是醫改大局中的一步棋。為了解決以藥養醫的模式，國家已經(jīng)實(shí)施了多項政策改革，搞了“分診制度”，“兩票制”，“醫保按病種支付”，“醫藥分家”，“允許醫生兼職”等等�！�4+7”的巨大作用是讓醫生沒(méi)有可“撈”的，雖然上海也曾出現過(guò)醫生不開(kāi)帶量采購的品種的現象，但最終也在強制執行下完成任務(wù)。因為仿制藥價(jià)格的大幅下降，醫生的收入可能會(huì )因之大幅下降，醫學(xué)人才的流動(dòng)性有望大幅增加，醫療資源高度集中在三級醫院的現狀才有望得到本質(zhì)地改變。
之前有個(gè)朋友跟我提起，他之前帶幾個(gè)老外去參觀(guān)朝陽(yáng)醫院，剛到朝陽(yáng)醫院門(mén)口，看到人山人海的患者，老外拿出手機狂拍，那種吃驚程度絲毫不亞于命中百萬(wàn)大獎。說(shuō)實(shí)在的，中國醫療資源的集中度大大超過(guò)了老外的想象，國外流行的私募醫療，社區醫療，家庭醫生的模式，在中國都沒(méi)有發(fā)展起來(lái)，一個(gè)小感冒跑跑三甲醫院是再平常不過(guò)的事情�！�4+7”之后，這種局勢有望得到一定的改變。
邏輯五：促進(jìn)藥企戰略轉型與升級
雖然“4+7”的價(jià)格下降會(huì )刺激巨大的用藥需求，但“以?xún)r(jià)換量”難以彌補利潤的損失�！�4+7”之后，仿制藥地板價(jià)可能會(huì )是一種常態(tài)，藥企的工作重心必須要從銷(xiāo)售向研發(fā)生產(chǎn)轉移。從研發(fā)層面技術(shù)升級，布局有技術(shù)門(mén)檻的品種，是應對價(jià)格戰的最有效方式；從生產(chǎn)層面改進(jìn)生產(chǎn)線(xiàn)，優(yōu)化生產(chǎn)工藝降低生產(chǎn)成本也是制勝的關(guān)鍵因素。
一致性評價(jià)還得做，不做一致性評價(jià)就是“等死”，但做一致性評價(jià)并不一定是“找死”，只有產(chǎn)品才有未來(lái)，產(chǎn)品越多，話(huà)語(yǔ)權越大。當然了，產(chǎn)品還是要選擇性地做，做自己擅長(cháng)的產(chǎn)品，做有特色的產(chǎn)品，做有臨床需求的產(chǎn)品，做有臨床優(yōu)勢的產(chǎn)品。
雖然多元化是在行業(yè)危機關(guān)頭度過(guò)難關(guān)的有效方式，但上世紀六七十年代的多元化大潮中，很少有藥企吃到甜頭，絕大部分企業(yè)繞了一個(gè)大圈又回到了原點(diǎn)。筆者之前總結過(guò)歐美制藥巨頭成功的經(jīng)驗，要搞好多元化，要不斷地收購新興產(chǎn)業(yè)，剝離夕陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，而這是中國藥企的弱項，而且多元化成功的公司，都是市場(chǎng)運作能力極強的公司，因此并不是所有公司都適合多元化，應對“4+7”的最有效方式就是積極技術(shù)升級和產(chǎn)業(yè)升級。
邏輯六：仿制藥巨頭的沖擊在所難免
加入ICH并不是簡(jiǎn)單遵守指南的條條框框，打開(kāi)醫藥市場(chǎng)，與國際接軌在所難免。然而醫藥市場(chǎng)一旦被打開(kāi)，一旦國際化，中國仿制藥企業(yè)必將遭到國際仿制藥巨頭的沖擊。很多人認為仿制藥巨頭不可能大規模進(jìn)入中國，為了辯駁這種觀(guān)點(diǎn)，筆者可以給出以下十點(diǎn)理由：第一、美國仿制藥競爭白熱化，仿制藥巨頭戰略轉移是勢在必行；第二、中國加入ICH，市場(chǎng)逐漸打開(kāi)，逐漸規范化，為他們進(jìn)入中國提供了基礎；第三、中國是世界第二大仿制藥市場(chǎng)，在行業(yè)洗牌期間可以乘虛而入；第四、很多產(chǎn)品國內企業(yè)無(wú)法通過(guò)一致性評價(jià)，為避免藥品短缺，國家可能會(huì )“引狼入室”；第五、引入仿制藥巨頭進(jìn)入中國，能夠促進(jìn)競爭，進(jìn)而降低藥價(jià)，國家為了控制醫療支出，有理由“引狼入室”；第六、制藥全球化是時(shí)代發(fā)展的趨勢，國家沒(méi)有理由一直將其拒之于門(mén)外；第七、如果國家帶量采購全面實(shí)施，仿制藥巨頭無(wú)需在中國建銷(xiāo)售管線(xiàn)，布局中國將會(huì )更加容易；第八、已經(jīng)開(kāi)始承認國外臨床數據（包括BE），仿制藥進(jìn)入中國的成本會(huì )更低；第九、注冊申請積壓?jiǎn)?wèn)題已解決，為他們快速進(jìn)入中國鋪平了道路；第十、山德士以諾華為依托，仿制藥已經(jīng)在中國銷(xiāo)售多年，已經(jīng)站穩根基，梯瓦收購了Ivax，控股了貝克諾頓制藥廠(chǎng)，收購阿特維斯獲得常州華生，也在國內擁有據點(diǎn)，而邁蘭正在尋求國內企業(yè)合作，寄希望于MAH或進(jìn)口注冊，把產(chǎn)品引入國內。
小結
“4+7”是國家的頂層設計，這步棋走得妙而絕�！�4+7”的蝴蝶效應必將導致產(chǎn)品廣度和地域廣度的大幅降價(jià)，最終將撬動(dòng)整個(gè)仿制藥市場(chǎng)。除了仿制藥，輔助性用藥，中成藥也會(huì )連帶的遭殃。之前外出講課的時(shí)候，還有中成藥銷(xiāo)售人在幸災樂(lè )禍化學(xué)藥的“4+7”，說(shuō)他們中成藥是獨家品種，“4+7”波及不到他們，而且醫生因為開(kāi)化學(xué)藥沒(méi)有“撈”的了，會(huì )大幅增加中成藥的處方量。還是那句話(huà)，‘覆巢之下，焉有完卵’，如果醫生放著(zhù)治療成本只有20元的化學(xué)藥不用，使用治療成本達200元的中成藥，我想即便患者不去找大夫算賬，醫保局也要去找大夫算賬了。
以藥店作為銷(xiāo)售渠道的產(chǎn)品也不要高興太早，醫院藥品價(jià)格太便宜，患者不僅會(huì )跑到醫院開(kāi)藥，醫院門(mén)口的藥販子也可以讓你在藥店的高價(jià)藥遭受致命地沖擊……CMO也不要高興太早，現在氨氯地平的中標價(jià)都降到0.15元/制劑單位了，我就不信還有CMO敢報價(jià)0.25元/制劑單位的加工費。CRO，CSO就更不用說(shuō)了，“4+7”對他們的沖擊更加直觀(guān)……
總而言之，“4+7”的效應是多重的，對行業(yè)的沖擊力是巨大的，大家切勿心存僥幸，不要妄想國家會(huì )顧忌行業(yè)發(fā)展再來(lái)一個(gè)“保姆政策”，“4+7”只是降價(jià)的開(kāi)始，也是行業(yè)洗牌的開(kāi)始。面對“4+7”，最有效的方式是以積極的心態(tài)，主動(dòng)布局，積極應對。既然是洗牌，我相信肯定有人能夠拿到好牌，雖然是寒冬，我們眼里要看到梅花，而不是白雪……