日前，國家衛健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)國家基本藥物目錄（2018年版）的通知》（以下正文均簡(jiǎn)稱(chēng)《目錄》）。該《目錄》在2012年版目錄基礎上增加了165種藥物品種，進(jìn)一步優(yōu)化結構，規范劑型、規格，強化臨床必需，并繼續堅持中西藥并重，于11月1日起正式施行。迄今為止，國家基本藥物目錄已多次調整。毋庸置疑，制定和調整基本藥物目錄的初衷是美好的，但現在，基藥制度的實(shí)施出現了諸多問(wèn)題，基本藥物的使用，也不盡如人意。此次基藥目錄的調整，究竟能夠在多大程度上改善人民群眾的用藥需求？基藥制度未來(lái)該何去何從？這些都是值得深思的問(wèn)題�？傊�，切莫讓基藥目錄成為一紙空文，人民群眾是否真正受益，才是最好的試金石！
特邀嘉賓
英果管理咨詢(xún)總經(jīng)理 張善果
（中國醫藥）河南泰豐醫藥有限公司 鄭佩
蚌埠豐原醫藥科技發(fā)展有限公司總經(jīng)理 執業(yè)藥師 工程師李士橋
有進(jìn)有出，目錄“又見(jiàn)成長(cháng)”
醫藥觀(guān)察家：這是自2009年實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，國家基本藥物目錄的第三次更新。請您談?wù)�，這一版的《目錄》最大的特點(diǎn)是什么？
張善果：撇開(kāi)基藥目錄落地的尷尬情況，2018版與2012版目錄相比，大致有三大特點(diǎn)：一、結構更合理，突出了慢病、重大疾病以及公共衛生的針對性治療；二、涉及的人群更加寬泛，從兒童、婦女到老人，體現了黨和國家以人為本的思維；三、更加客觀(guān)，數量增加覆蓋病種增多，而且以實(shí)際需求為導向，既堅持扶持中藥，又不形而上學(xué)地抹殺西藥。
鄭佩：本次目錄藥品的調入結合了發(fā)病率、疾病負擔、注重保障常見(jiàn)病、慢性病以及負擔重等方面需求以及兒童等特殊人群用藥，為分級診療實(shí)施和慢病康復回社區在基藥層面給予政策支持。
李士橋：突出了以臨床價(jià)值為導向的特點(diǎn)，基藥從2009年誕生之初，更多的是滿(mǎn)足基層醫療，在臨床價(jià)值這一塊并不突出，而且過(guò)去基層醫療的診療方式都是有問(wèn)題的。
醫藥觀(guān)察家：通過(guò)對比第二版基藥目錄，可以發(fā)現此次被調出的品種中，化藥占19個(gè)，包括：地紅霉素、制霉素、普魯卡因、異氟烷、布桂嗪、麥角胺咖啡因、復方利血平、復方利血平氨苯蝶啶、丙酸倍氯米松、酚酞、復方地芬諾酯、雙嘧達莫、右旋糖酐（40，70）、甲睪酮、苯丙酸諾龍、絲裂酶素、替加氟、氟輕松、魚(yú)肝油酸鈉；中成藥有3個(gè)，分別為蛤蚧定喘丸（膠囊）小兒化毒散（膠囊）、明目蒺藜丸。在您看來(lái)，這些品種有什么共性？為何會(huì )被踢出局？
張善果：被踢出局，是“吃瓜群眾”的心態(tài)。全國1.7萬(wàn)個(gè)產(chǎn)品，都要接受基藥的遴選，進(jìn)入名單正常，沒(méi)有進(jìn)入名單也正常，進(jìn)不進(jìn)目錄是看患者和基藥目錄的需求。同樣，被踢出局，無(wú)外乎三個(gè)原因：一、產(chǎn)品同質(zhì)化程度高，可替代的產(chǎn)品較多；二、依據患者和疾病的需求，有更好的選擇；三、在進(jìn)入基藥目錄之后，沒(méi)能發(fā)揮出應有的功能。當然，基藥目錄遴選方的主導思維發(fā)生改變，也是很重要的因素。進(jìn)入，不代表一步登天；被踢，也不是世界末日，對于人民群眾的健康而言，絕不是一個(gè)基藥目錄就可以解決的。
鄭佩：這些品種被調出主要基于兩個(gè)原因：一、上市時(shí)間較早，臨床可替代，成本效益比較低；二、臨床用量比較小，或者供應不及時(shí)，銷(xiāo)量統計上基本上沒(méi)有銷(xiāo)售。
李士橋：這些被踢出局的藥品都不是一線(xiàn)用藥，已經(jīng)不符合國家臨床價(jià)值標準。
醫藥觀(guān)察家：新版國家基藥目錄增加了12個(gè)抗癌藥，有6個(gè)集中在腫瘤靶向藥，分別為吉非替尼、伊馬替尼、�？颂婺�、利妥昔單抗、曲妥珠單抗和培美曲塞。其中�？颂婺釣樨愡_藥業(yè)自主研發(fā)的國家1類(lèi)新藥，于2011年面市，是中國首個(gè)原創(chuàng )靶向藥物。這反映了基藥目錄具有什么樣的指向？
張善果：主要說(shuō)明了兩件事情：第一，癌癥高發(fā)，不容回避，基藥就是要全病種覆蓋，真正解決患者的基本需求；第二，鼓勵藥企更多地參與到產(chǎn)品研發(fā)中來(lái)，只要你的產(chǎn)品好，一切皆有可能。藥品，一要科學(xué)，二要治病，這才是藥品的根本。
李士橋：�？颂婺徇M(jìn)入基藥目錄是符合當前國家鼓勵國產(chǎn)重大新藥創(chuàng )新的一種導向，與當前的宏觀(guān)大背景是一脈相承的。�？颂婺嶙鳛槲覈活�(lèi)創(chuàng )新藥，不光是作為一類(lèi)新藥開(kāi)發(fā)的成功，也反映出整個(gè)市場(chǎng)發(fā)展也是很成功的。所以，�？颂婺徇M(jìn)入基藥目錄是情理之中。
鄭佩：上述情況表明中國政府對國內創(chuàng )新藥從政策和市場(chǎng)上加大鼓勵和扶持。眾所周知，中國是世界上最大的醫藥消費市場(chǎng)，但是國內藥廠(chǎng)主要以普藥和仿制藥為主，醫藥企業(yè)投入研發(fā)的積極性不高。貝達藥業(yè)的�？颂婺崛脒x基藥，對提高廣大藥企研發(fā)新藥積極性有重大的鼓勵意義。
醫藥觀(guān)察家：統計發(fā)現，新增的化藥和生物制品主要為抗腫瘤、抗微生物、激素及影響內分泌藥物、精神治療藥物；而中成藥新增品類(lèi)近半數為內科用藥，其次新增較多的為兒童用藥。相比前兩版基藥目錄，此次新增的兒童用藥為何這么多？其中蘊含著(zhù)哪些深意？
鄭佩：兒科用藥短缺一直是我國藥品市場(chǎng)一個(gè)老生常談的問(wèn)題。國家基藥此次新增兒童用藥，一來(lái)滿(mǎn)足基層醫療市場(chǎng)對兒童用藥的需求，二來(lái)鼓勵企業(yè)在新藥研發(fā)的過(guò)程中重視兒童用藥。
張善果：兒童藥被重視，是大勢所趨。有人戲言：未來(lái)20年，生孩子是最大的財富創(chuàng )造。一來(lái)我國專(zhuān)業(yè)的兒童制藥廠(chǎng)本來(lái)就少，二來(lái)專(zhuān)業(yè)的兒童用藥更加稀缺，從基藥角度考量?jì)和后w，既是社會(huì )的進(jìn)步，也是以人為本思維的落地，點(diǎn)個(gè)贊！
李士橋：個(gè)人認為，我國開(kāi)發(fā)兒童藥還相對比較滯后，更多的時(shí)候存在無(wú)藥可用、用量不夠的現象。國家通過(guò)這樣的一種方式鼓勵全社會(huì )促進(jìn)兒童用藥的開(kāi)發(fā)，也是一種導向作用。
醫藥觀(guān)察家：值得一提的是，這次目錄調整新增的品種中，有11個(gè)藥品為非醫保藥品。在您看來(lái)，此做法是基于怎樣的考量？
李士橋：由于臨床價(jià)值的體現，此次《目錄》從過(guò)去滿(mǎn)足基層臨床機構變成真正意義上的滿(mǎn)足國人臨床需求，對于臨床價(jià)值比較突出的品種可以?xún)?yōu)先進(jìn)入目錄，后續再增補進(jìn)入國家醫保，個(gè)人覺(jué)得這樣的設置還是有一定的必要性，與基藥目錄的誕生、背景、初衷是相關(guān)聯(lián)的。但從另一個(gè)層面來(lái)講，也反映了基藥目錄和醫保目錄兩者之間的矛盾，有相同與不同之處，還是有些爭議。個(gè)人覺(jué)得，由于基藥和醫保的管理部門(mén)不同，對于部門(mén)之間的銜接，未來(lái)還需出臺一些具有可操作性的相關(guān)細則，來(lái)更加明確地推進(jìn)基藥的使用及發(fā)展，但具體操作還需觀(guān)望，不得不說(shuō)，這的確是一種新的嘗試。
張善果：如果沒(méi)有黑幕和利益輸送，僅僅是因為病種變化和患者需求，新增11個(gè)非醫保產(chǎn)品進(jìn)入基藥，這確實(shí)是社會(huì )和主管部門(mén)的一大進(jìn)步，至少是為既不是醫保產(chǎn)品，又不是基藥產(chǎn)品的產(chǎn)品預設了希望，給藥企的產(chǎn)品研發(fā)和科研投入打開(kāi)了一扇基藥的窗口。
鄭佩：非醫保目錄的11個(gè)品種以抗丙肝、抗腫瘤、抗糖尿病、抗艾滋的進(jìn)口新藥為主。這些產(chǎn)品沒(méi)有進(jìn)入醫保，基層老百姓也很難買(mǎi)到。進(jìn)入基藥目錄以后，基層醫療機構可以銷(xiāo)售這些產(chǎn)品，一是方便群眾用藥，雖然醫保報銷(xiāo)有障礙，但是至少能買(mǎi)到；二是配合分級診療的實(shí)施；第三就是以市場(chǎng)換技術(shù)，為國內藥企仿制這些藥品提前培育市場(chǎng)，同時(shí)為國內藥企研發(fā)新藥提供技術(shù)支持。
全國性策略遭遇本地化執行 “超級醫保局”精準采購
醫藥觀(guān)察家：眾所周知，基藥目錄在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，各地方都有數量不等的增補品種。據您所知，目前各地方使用基藥情況如何？
鄭佩：地方增補分為省級增補目錄和縣級增補目錄，省級增補主要依據本省常用藥在醫保目錄而不在國家基藥目錄的品種，同時(shí)也會(huì )考慮保護本地企業(yè)，把本地企業(yè)一些獨家中成藥品種納入省級基藥增補目錄，照顧地區用藥習慣。很多省份在增補過(guò)程中，把權力下放，允許縣市級衛計委基藥處按照國家基藥目錄數量增補10%左右，作為縣市級基藥目錄增補，主要是由縣級衛生院發(fā)起，報縣基藥辦審批，在省局備案。增補基藥享受?chē)一幠夸浉黜椪�，使用也比較普遍。
張善果：筆者對于基藥“全國化策略、本地化執行”的操作無(wú)疑是認同的，畢竟這么大的國家，每個(gè)地方都有自己的區域用藥習慣，而且每個(gè)區域都有自己有特色的一些民族用藥和用藥偏好。但是本人擔心的是：本地化執行的口子，會(huì )給不法藥企和權力尋租留下空間。按道理講，增補產(chǎn)品，應該的做法是：地方提議，中央批準，讓藥企在分享基藥紅利時(shí)兼顧“患者第一、疾病第一”的理念，而不是為少數企業(yè)和少數具有決定權的人留下灰色的空間。
李士橋：通過(guò)此前的一些新聞報道來(lái)看，基藥目錄在各地的使用情況或多或少都會(huì )有些差異。個(gè)人認為，如果品種的臨床價(jià)值更突出，滿(mǎn)足臨床需求更有效，是不是會(huì )更好些呢？
醫藥觀(guān)察家：國家基藥目錄作為新醫改“�；尽蹦繕说闹匾涮状胧�，通過(guò)在基層醫療機構強制配備比例的形式推進(jìn)。而此前廣東省衛計委公布的《廣東省衛生計生委關(guān)于進(jìn)一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》明確指出，不再強制要求配備使用國家基本藥物。您如何看待廣東省的舉措？國家基藥目錄究竟該如何落地？
張善果：不強制使用，不代表沒(méi)有，可以用，也可以不用，用了保持法定的報銷(xiāo)比例，不用就沒(méi)有。事情原本就是這樣的：報不報銷(xiāo)，是國家的意志；用不用，是患者的意志�；巿箐N(xiāo)是國家的義務(wù)，患者基于自己健康的需求，決定用不用基藥，健康是自己的，主要看患者自身的經(jīng)濟水平。隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，醫藥消費在人均可支配收入中占的比例原本就不大，像廣東這樣的GDP大省，一個(gè)廣東差不多相當于一個(gè)俄羅斯，人家有這個(gè)基礎。
鄭佩：其實(shí)不只是廣州，浙江、重慶、江西、山東等省市也不同程度開(kāi)放基層醫療機構非基藥采購占比，主要目的也是為了�；�，擴大基層醫療機構用藥范圍，確保分級診療的實(shí)施和基層百姓用藥保障。因為非基藥都是按比例使用，并不影響國家基藥制度在基層落地。同時(shí)，基藥在基層醫療機構報銷(xiāo)比例100%，遠遠高于在二甲以上醫療機構的報銷(xiāo)比例，從醫保報銷(xiāo)層面講，也是有利于國家基藥政策落地。
李士橋：個(gè)人覺(jué)得國家可能會(huì )糾正，還是會(huì )要求各地加強對基藥的使用，但具體情況要看后續配套政策的出臺。相比前兩版，此次基藥目錄承載的使命會(huì )更大，國家會(huì )對這方面有相關(guān)的舉措出來(lái)，去推動(dòng)基藥的使用，保證基藥的發(fā)展。
醫藥觀(guān)察家：作為新醫改中央布置的五項重點(diǎn)改革工作之一的“基本藥物制度”，以前是由衛計委全權負責，而如今基藥的采購從衛健委轉到國家醫保局，此次基藥目錄調整到位后，國家醫保局該如何接這個(gè)“皮球”？預計后期藥品采購會(huì )出現哪些新的變化？
張善果：“兩局一委”全新的管控格局形成，是國家大部制治理意志的體現，某種意義上是社會(huì )進(jìn)步的體現。至于基藥采購從衛計委到醫保局的變更，這個(gè)不是重點(diǎn)，重點(diǎn)是要管好。稱(chēng)之為“皮球”不科學(xué)，從過(guò)去的“九龍治水”到現在的“一龍管水”，符合民主集中的特點(diǎn)，只要醫保局按照法定程序辦事就行�，F在本人的擔憂(yōu)是：醫保局的行為誰(shuí)來(lái)監督？
所謂藥品采購新的變化，也只是基于現狀的維度調整，醫保局也不是“萬(wàn)能局”，也沒(méi)有辦法把新醫改九年來(lái)的所有沉淀全面否定。個(gè)人判斷，今后大致會(huì )出現三個(gè)變化：一、更精準，按照國家統一的基藥目錄+地方增補基藥目錄，更加精準地采購；二、更高效，什么時(shí)間采購，采購誰(shuí)家的，采購多少，什么時(shí)候付款，只要流程科學(xué)，醫保局自定；三、更科學(xué)，意思是說(shuō)：中標被采購企業(yè)無(wú)須再做與產(chǎn)品無(wú)關(guān)的“公關(guān)行為”，一切都在陽(yáng)光下進(jìn)行！
李士橋：醫保局的誕生，肩負著(zhù)巨大的歷史使命�；幤贩N價(jià)格的規范和調整，對于基藥目錄的使用、采購以及對非醫�；幦绾芜M(jìn)入醫保，都是醫保局需要考慮的問(wèn)題。但由于醫保局成立的時(shí)間不長(cháng)，在省級層面各個(gè)地方也剛剛成立起來(lái)，因此，醫保局需要拿出一些智慧來(lái)落實(shí)具體的工作�？偟膩�(lái)說(shuō)，還會(huì )延續目前體現出來(lái)的政策導向，首先是突出臨床價(jià)值的導向，通過(guò)集中采購、帶量采購、價(jià)格談判的方式，進(jìn)行降價(jià)；其次，調整醫保目錄；另外，規范基藥使用，規范醫保的合理支出。
鄭佩：國家成立“超級醫保局”，主要目的就是更希望把有限的錢(qián)花在刀刃上，花在更具價(jià)值的產(chǎn)品和技術(shù)上面，而不是把錢(qián)花在低質(zhì)、可用可不用的產(chǎn)品上面。預計后期采購方面，仿制藥采購量會(huì )增加，同時(shí)輔助用藥、中藥注射劑在基層的使用將會(huì )繼續受到限制。
基藥目錄非“保險箱” 藥企應堅持臨床價(jià)值導向
醫藥觀(guān)察家：眾所周知，藥品進(jìn)入基藥目錄對企業(yè)影響重大，對于已經(jīng)進(jìn)入基藥目錄的藥品，是否就意味著(zhù)進(jìn)入了“保險箱”？
張善果：對于2018版基藥目錄而言，685種藥品本身同質(zhì)化的程度還是蠻高，進(jìn)入基藥目錄絕對不是進(jìn)了“保險箱”，2012版的基藥目錄不是照樣有出局的產(chǎn)品，決定基藥目錄的不是專(zhuān)家，而是患者的需求和病種的發(fā)展，只不過(guò)是通過(guò)專(zhuān)家來(lái)實(shí)現患者的意志。簡(jiǎn)單地說(shuō)：你可以進(jìn)去，也可以出來(lái)。鑒于此，個(gè)人提議：建立基藥考核機制，對于那些“僵尸基藥”進(jìn)行定期清理，保證基藥目錄真正服務(wù)于全國民眾，體現國家關(guān)懷。
鄭佩：基藥目錄不一定是“保險箱”。進(jìn)入基藥目錄只是意味著(zhù)獲得了基層層醫療機構的銷(xiāo)售“門(mén)票”，后面還有更嚴格的各省份基藥招標。國家醫保局價(jià)格談判第一把大刀砍向進(jìn)口腫瘤藥，第二把大刀很有可能砍向基藥。但是在帶量采購的標準下，普藥類(lèi)基藥中標的廠(chǎng)家銷(xiāo)量會(huì )大增，不中標的廠(chǎng)家會(huì )失去基層市場(chǎng)。同時(shí)，針對在基藥目錄的獨家品種企業(yè)，最后的基藥談判價(jià)格會(huì )遠遠低于現在執行的省標掛網(wǎng)價(jià)，降價(jià)不降價(jià)，這是個(gè)問(wèn)題。但是總體來(lái)說(shuō)，中標比不中標好。
李士橋：個(gè)人認為，進(jìn)入目錄不能完全說(shuō)進(jìn)入“保險箱”，還需要看品種臨床需求的價(jià)值屬性，如果不是具有價(jià)值屬性的品種，一旦真正實(shí)施動(dòng)態(tài)調整，會(huì )有隨時(shí)調出的可能，即使此次目錄有很強的臨床價(jià)值導向，但仍然會(huì )有一些不具備臨床價(jià)值導向的品種在其中，還需進(jìn)一步剔除、優(yōu)化。個(gè)人倒是希望基藥目錄不是一個(gè)“保險箱”，還是應該以臨床價(jià)值為導向，而不是一種幫助企業(yè)創(chuàng )造利潤的手段。
醫藥觀(guān)察家：基藥制度的調整，在您看來(lái)，會(huì )否使中國的用藥市場(chǎng)迎來(lái)一次大調整和大洗牌？未來(lái)醫院和企業(yè)應該如何應對基藥目錄的調整？
鄭佩：從醫療終端分類(lèi)來(lái)看，基藥制度調整會(huì )對基層醫療機構用藥市場(chǎng)帶來(lái)巨大的影響，因為基藥目錄的增加和國家醫保資金向基層傾斜，甚至有些地方政策宣布基藥不占“藥占比”，基層3000億元的市場(chǎng)份額，呈現出“錢(qián)多、藥多、要爆發(fā)”的趨勢。作為醫院，要積極開(kāi)展、推進(jìn)醫聯(lián)體和共同體工作，順應國家“分級診療”要求，三甲醫院積極向基層醫療機構滲透，基層醫療機構更要抓住機會(huì )，對自身軟硬件進(jìn)行建設，提高診療能力。廠(chǎng)家要做的就是“拉起褲腿兩腳泥”地開(kāi)發(fā)基層醫療市場(chǎng)，做到“進(jìn)目錄、建隊伍、抓學(xué)術(shù)”。
李士橋：畢竟調整的品種有限，而且當前中國醫藥市場(chǎng)的競爭比較激烈，一次基藥目錄的調整對中國醫藥市場(chǎng)會(huì )有局部的影響，但整體的影響不會(huì )特別大。
對醫院來(lái)說(shuō)，它的基本屬性是看病，如果基藥目錄能夠滿(mǎn)足臨床需求，醫院對這個(gè)目錄還是比較接受的，但還是需要國家通過(guò)進(jìn)一步政策的出臺來(lái)規范藥物使用。對藥企來(lái)說(shuō)，應著(zhù)眼于臨床價(jià)值導向的持續開(kāi)發(fā)，堅信在當前這樣一個(gè)大的導向下，好品種還是有機會(huì )進(jìn)入到醫保、基藥當中。企業(yè)做好新品開(kāi)發(fā)的同時(shí)，對于基藥目錄的品種應進(jìn)一步提升品質(zhì)和競爭力，始終保持臨床價(jià)值導向的基本屬性。
張善果：大洗牌？怎么可能！就算是有些許變化，也屬于正常反應，絕對不像很多偽專(zhuān)家預測的那樣。哪一次政策變動(dòng)，偽專(zhuān)家們不是搖旗吶喊，但哪一次是預測準了的？原因在于：就算基藥目錄有所增加，但是能夠分享基藥紅利的企業(yè)還是少數，沒(méi)有基藥、沒(méi)有醫保產(chǎn)品的企業(yè)就不用活了？顯然不是！睿智的藥企把營(yíng)銷(xiāo)分為目錄藥營(yíng)銷(xiāo)和非目錄營(yíng)銷(xiāo)，目錄藥針對醫療機構，嚴格執行兩票制；非目錄藥，該商銷(xiāo)的商銷(xiāo)，該終控的終控，兩相疊加，順勢而為！