這幾天，醫藥同仁的手機上都充斥著(zhù)大量這樣的短信：某某醫院要增補采購目錄，某某醫院要求清理庫存，某某商業(yè)公司要求返利（若不抓緊兌現，直接列入商業(yè)黑名單）……

自2015年7號文以來(lái)，藥品招標采購有點(diǎn)像段譽(yù)手里的六脈神劍那樣飄忽，持續性（二次議價(jià)屢禁不止）、反轉性（省級采購名存實(shí)無(wú)）、嚴肅性（各省價(jià)格聯(lián)動(dòng)）、殺傷性（福建陽(yáng)光采購）更大于示范性（四個(gè)“采購”不動(dòng)搖）。

都說(shuō)2018年是招標大年。就在大家以為福建會(huì )第一個(gè)挑起降價(jià)重任的時(shí)候，浙江卻率先放出風(fēng)聲要進(jìn)行價(jià)格聯(lián)動(dòng)，就在浙江余音未了之時(shí)，貴州片區議價(jià)采購引起一片爭議。2018藥品集中采購的困境在哪里？未來(lái)又在哪里？

藥價(jià)面臨三道檻

必須承認，2018年，藥品價(jià)格面臨三道檻：

1.公立醫院醫療費用控制。2016年6月衛計委出臺的《關(guān)于盡快確定醫療費用增長(cháng)幅度的通知》明確要求，各地將醫療費用的年增長(cháng)率控制在10%以?xún)�。在此背景下，醫療保障局的成立，相信將最大程度地將藥品定價(jià)、醫保目錄制定、藥品招標采購等事務(wù)統一協(xié)調管理。同時(shí)，醫�？刭M領(lǐng)域正在大力推進(jìn)按病種付費、DRGs等新型控費方式，公立醫院醫療費用控制將得到極大改善。藥品價(jià)格作為其中重要一環(huán)，豈能獨善其身？

2.嚴格控制用藥結構。新公布的國家新版醫保目錄，粗略統計，本身數量就少的中藥注射劑受到不同程度限制的不在少數，受限品種中，有限制使用范圍的，有限制適應癥和限重癥患者的，而且受限品種普遍市場(chǎng)體量較大。

在此背景下，福建、廣東、浙江、安徽等省市陸續對用量大、價(jià)格高、輔助性治療藥品制定了重點(diǎn)用藥監控政策，鎖定的是不合理用藥行為，調節的是醫療機構用藥結構。藥品價(jià)格首當其沖，不降價(jià)根本就不好意思。

3.繼續推進(jìn)醫保支付改革。根據有關(guān)文件精神規定，到2020年醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。進(jìn)入2018年，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式已經(jīng)在全國各地陸續展開(kāi)，各地要選擇一定數量的病種實(shí)施按病種付費。

具體到藥品，根據最新出臺的《關(guān)于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見(jiàn)》，與原研藥品質(zhì)量和療效一致的仿制藥和原研藥按相同標準支付。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，在現階段的過(guò)渡時(shí)期，醫療機構在結余留用利益刺激的大背景下，對藥品以采購量壓價(jià)、以市場(chǎng)覆蓋空間降價(jià)不會(huì )有絲毫猶豫。

在這樣的大形勢下，藥品采購從“集中”逐漸轉向“分散”，二次議價(jià)、跨區域組團議價(jià)、骨折降價(jià)等現象屢見(jiàn)不鮮，價(jià)格在省際左右聯(lián)動(dòng)后還要繼續進(jìn)行省市上下聯(lián)動(dòng)。

從招標到集中采購

國家醫療保障局接管藥品政策制定，業(yè)內人士比較關(guān)心的是，藥品集中采購將走向何方。有人認為，藥品招標將被廢除。這是混淆了藥品集中采購與藥品招標的概念，將兩者視為一體。

從2015年開(kāi)始，隨著(zhù)7號文及70號文的出臺，這3年來(lái)，從省到市，從縣到醫院，“藥品招標”已經(jīng)不見(jiàn)蹤影，取而代之的是“藥品集中采購”“藥品帶量采購”“藥品議價(jià)采購”等等。

招標，是一種規范的采購形式，而采購主要受《合同法》制約。招標在受《合同法》約束的同時(shí)，還需要遵守《招標投標法》的約束。7號文及70號文的推出，一方面強化藥品集中采購的“非招標”或“半招標”屬性，另一方面又重申且強化了公立醫療機構藥品采購的政府采購屬性。

從2015年起，藥品采購已經(jīng)呈現出從政府采購到醫療機構采購的過(guò)渡趨勢。直到國十七條正式出臺，強化醫療機構采購主體地位，標志著(zhù)藥品集中采購不再“集中”，分散化的藥品采購時(shí)代正式到來(lái)。

醫保介入藥品采購

可以預見(jiàn)，2018年，醫聯(lián)體（醫療機構）的采購參與度將繼續強化，但分類(lèi)采購的思路仍將沿續。預計在未來(lái)的2～3年內，省級平臺將不再介入，只負責資質(zhì)審核與數據對接。量大、藥企眾多的產(chǎn)品仍然開(kāi)展“雙信封”采購，用量少及部分獨家、專(zhuān)利藥品將開(kāi)展議價(jià)確標或談判。同時(shí)，備案采購、撮合交易、詢(xún)價(jià)采購將呈現常態(tài)化。

也就是說(shuō)，醫院將擁有采購的話(huà)語(yǔ)權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，醫院在講究療效確切的同時(shí)，還將主動(dòng)參與成本控制。

如果說(shuō)政府指導價(jià)的取消標志著(zhù)價(jià)格將由市場(chǎng)機制形成，如果說(shuō)藥品集中采購從省級下放到醫療機構標志著(zhù)價(jià)格將由市場(chǎng)購需雙方實(shí)際交易形成，那么，醫保介入藥品采購將標志著(zhù)藥品“采購數量+藥品價(jià)格+醫保支付標準”將形成有機的統一機制。

作為醫療服務(wù)和藥品耗材的主要收入來(lái)源，醫保支付方具有定價(jià)、采購和管理的職能理所應當。過(guò)往藥品集中采購行政色彩濃厚，醫院控制用藥的推動(dòng)來(lái)自外部壓力，現在國家醫療保障局掌管藥品采購，一方面，醫保付費機制改革必將加速推進(jìn)，另一方面，藥品價(jià)格繼續下行將不可避免。

高性?xún)r(jià)比才是王道

企業(yè)負擔將進(jìn)一步增大。以往各省只是應對省級或市級層面的藥品采購，今后將疲于應對分散化、多元化的藥品采購，隨著(zhù)新形勢的變化，藥企的市場(chǎng)準入人員應該向更專(zhuān)業(yè)、更多元的方向發(fā)展。

以醫保為例，負責市場(chǎng)準入的藥企人員不能僅僅關(guān)注藥品醫保目錄的準入與否，更多的時(shí)候應當沉下來(lái)研究社會(huì )保險型醫療演進(jìn)與制度銜接，詳細了解臨床路徑與按病種付費對藥企主力品種帶來(lái)的影響，認真思考新采購機制下的藥企價(jià)格策略、藥品采購中市場(chǎng)價(jià)格的量化設計等。

雖然藥價(jià)下降是趨勢，但筆者認為，藥價(jià)不能決定一切，從醫療機構的角度出發(fā)，疾病輕重緩急、資源投入高低、治療方案簡(jiǎn)易難雜將是決定藥品在臨床使用的關(guān)鍵因素，誰(shuí)的藥品性?xún)r(jià)比高，誰(shuí)才能稱(chēng)雄王者。單純的降價(jià)或者提價(jià)思維方式，將被潮流淘汰。

面對“醫學(xué)驅動(dòng)+市場(chǎng)準入+藥品采購”新時(shí)代，行業(yè)進(jìn)入了結構調整、全面整合時(shí)期，在優(yōu)勝劣汰的政策機制下，所有企業(yè)、個(gè)人都難以置身事外，唯有錘煉內功方能從容應對。

2018年的醫藥市場(chǎng)，在醫�？刭M的主流趨勢下，價(jià)格管控更加嚴厲，藥品降價(jià)呈現多種方式齊頭并進(jìn)，市場(chǎng)準入需要市場(chǎng)部及醫學(xué)事務(wù)部等職能部門(mén)配合，相關(guān)職能在營(yíng)銷(xiāo)中的權重會(huì )逐漸加強，藥企應當從戰略角度考慮資源的統籌安排、使用，提前做好應對。