隨著(zhù)醫改步入攻堅期和深水區，我國醫保體系中深層次的體制機制矛盾制約弊端日益凸顯，如何進(jìn)一步增強改革的整體性、系統性和協(xié)同性，更好地推進(jìn)醫保、醫療、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革是當下熱點(diǎn)。而在國務(wù)院機構改革方案獲得通過(guò)之后，一個(gè)與醫療相關(guān)的國務(wù)院直屬機構國家醫療保障局（下稱(chēng)“醫保局”）成功組建，將人社、衛計、物價(jià)、民政、商務(wù)等部門(mén)所涉及的醫保職能盡可能地進(jìn)行歸攏，最關(guān)鍵的醫療價(jià)格改革、醫保支付改革都被納入其中，寄望發(fā)揮優(yōu)化組合優(yōu)勢，提高運行效率。
未來(lái)的掌舵者醫保局，一方面掌管著(zhù)每年數萬(wàn)億的醫�！板X(qián)袋子”，另一方面又關(guān)于在藥品和醫療定價(jià)中發(fā)揮重大作用，同時(shí)將在藥品及耗材集中招標采購中被賦予極大的話(huà)語(yǔ)權，這對醫藥鏈的宏觀(guān)調控將有重要的意義。
精確定位合理把握價(jià)格尺度
定價(jià)、采購、支付三合一的醫保局被賦予統籌“三醫聯(lián)動(dòng)”改革的重任，這必將加速推進(jìn)醫保付費機制改革。加上納入藥品和醫療價(jià)格管理職責，最大的醫療服務(wù)和藥品購買(mǎi)支付方醫保局有了實(shí)實(shí)在在的自我決定權。
首先，長(cháng)期以來(lái)，在“醫保支出方、醫療服務(wù)提供方、政策制定方和價(jià)格制定方”四大主體中，付費方對價(jià)格構成和治療方費用支出細項并不完全掌握；醫療服務(wù)費因醫保報銷(xiāo)方不了解具體用藥而容易使患者超額支出。統籌“三醫”改革的醫保局是我國醫改變化最大的一次體制性突破，其核心在于定價(jià)權的轉移，不僅讓“城鎮居民、城鎮職工和農村醫療”三項保險職責予以“一龍管水”，更重要的是一并擁有了藥品和醫療服務(wù)定價(jià)權，以便更加合理的控費。
其次，醫保局已接過(guò)深化新醫改重要一棒，標志著(zhù)醫療服務(wù)價(jià)格定價(jià)機制迎來(lái)重大變革。這一全新的組織管理架構，至少先將“管價(jià)格、管招標采購、管使用和管支付”的機構整合為一體，減少不必要的管理內耗�！膀v籠才能換鳥(niǎo)”，只有使藥價(jià)、衛材、醫技檢查費切真正合理，才可能把醫療技術(shù)服務(wù)水平提上去。醫保局的設置正是強化醫保對價(jià)格的掌控作用。
再次，久拖不決的“三保合一”問(wèn)題終于可以迎刃而解，醫保局整合了原來(lái)碎片化的醫療保障制度，成為最大采購方。對藥品、醫療器械、醫療服務(wù)有定價(jià)權，這對于醫療服務(wù)體系的發(fā)展與衛生資源的配置將起到重要的決定性作用。
同時(shí)，最深刻的變革是醫保局將通過(guò)對藥品的制定和醫用耗材的招標采購政策并監督實(shí)施，監管醫保醫院的醫療服務(wù)行為、醫療費用。在這樣的前提下，醫院或者醫聯(lián)體可以根據醫保支付標準來(lái)對藥價(jià)進(jìn)行談判。甚至可以委托第三方平臺、各地醫保局進(jìn)行藥品談判。最終目的只有一個(gè)，在醫保支付標準的基礎上定出合理的藥價(jià)，實(shí)現利益最大化。
整合供需雙方采購平等協(xié)商
針對公立醫院藥品集中采購，當下的招標降價(jià)、“二次議價(jià)”、醫院控費等問(wèn)題依然是亟待解決的燙手山芋。此次改革前，發(fā)改委管定價(jià)，人社部管醫保目錄，衛計委管招標采購，醫保來(lái)買(mǎi)單�！盎ㄥX(qián)的制定不了價(jià)格，定價(jià)的不管使用規范”，醫保壓力山大，地方醫保資金吃緊甚至收不抵支。
由醫保局出手藥品招標采購，一方面體現了“誰(shuí)付費、誰(shuí)操盤(pán)”的原則；另一方面，在現實(shí)的醫保資金面前，將采取藥品中標價(jià)格與醫保支付標準緊密捆綁的方式，以實(shí)現各方利益最大化。
醫保理應被視作一個(gè)應有完整權利的市場(chǎng)主體，作為買(mǎi)方，醫�？梢耘c藥品賣(mài)方的生產(chǎn)流通企業(yè)、醫療服務(wù)賣(mài)方的醫院、補充醫保賣(mài)方的商保公司進(jìn)行價(jià)格談判，極大提高醫保作為付費方的議價(jià)能力。
未來(lái)，醫保國家談判一定會(huì )加強，醫保談判的落地，讓其藥品定價(jià)及議價(jià)強勢地位得以提升。作為“大買(mǎi)主”的醫保局，也一定會(huì )出重拳推動(dòng)藥品“兩票制”并加速統一采購制度，遏制招標過(guò)程中可能存在的權力尋租，倒逼那些虛高的藥價(jià)擠干水分。
不難預見(jiàn)，在完善的“信息網(wǎng)”和統一的“權力網(wǎng)”下，想在價(jià)格上搞“小動(dòng)作”是很難的了。每個(gè)省、每個(gè)地區的藥品的使用情況也會(huì )更加透明化，這預示著(zhù)藥品價(jià)格將更加合理趨向市場(chǎng)化。
加快行業(yè)轉型促進(jìn)藥企升級
過(guò)去，很多地方的藥品集中招標采購制度實(shí)際上是“只招標、不采購”，只能稱(chēng)之為“藥品集中招標”�，F在醫保支付改革加快，單病種付費與DRG（疾病診斷相關(guān)組）付費隨之推進(jìn)，如果醫保支付改革能夠順利進(jìn)行，藥企又將迎來(lái)大洗牌時(shí)代。
可以想見(jiàn)，醫保在未來(lái)藥品、醫療服務(wù)定價(jià)以及采購價(jià)格等方面的地位將是強勢的，醫保局將成為“大支付方”和“超級采購方”。與此同時(shí)，也對新成立機構的議價(jià)能力提出了更高要求。而無(wú)論機構如何改革，事還是事，下一步，醫藥支付標準將成為關(guān)鍵的藥價(jià)及耗材價(jià)談判杠桿。過(guò)去省級藥品及耗材招標采購平臺的壟斷性地位和定價(jià)者角色，要么在機構改革行政職能轉變中被逐步弱化，要么轉型為第三方服務(wù)平臺，在競爭中求發(fā)展。
國內同品種產(chǎn)品的競爭依然非常激烈，但中標數量有限、醫保目錄有限，此消彼長(cháng)，一定會(huì )有部分藥企被大浪淘沙淘掉，也會(huì )有藥企借此異軍突起，格局變大，越做越強。未來(lái)，在藥品及醫用耗材招標采購平臺上，出身、規模、風(fēng)格可以是多樣化的，省級集采平臺、藥交所、跨區域采購聯(lián)盟亦或是醫聯(lián)體自用自采，只要單價(jià)符合醫保支付標準，招標采購過(guò)程公開(kāi)透明，符合規則，都有依法依規獲得生存與發(fā)展空間�！罢l(shuí)采得好，就讓誰(shuí)來(lái)采�！弊罱K付費者制定談判規則、監管價(jià)格區間，也符合國際通行做法。
厘清邏輯
調和各方關(guān)系
“三醫聯(lián)動(dòng)”是解決“看病貴”“看病難”的重要方式，此次以醫保為改革杠桿啟動(dòng)“三醫聯(lián)動(dòng)”尚需要具體分析，厘清政策與解決“看病貴”“看病難”之間的邏輯關(guān)系。
1科學(xué)配置資源問(wèn)題
支付價(jià)能否控制住醫療機構開(kāi)藥、開(kāi)檢查單的手，能否有效降低民眾醫藥費用值得深思。特別是同質(zhì)化產(chǎn)品價(jià)格競爭激烈，企業(yè)還必須有利潤空間。建議國家層面以立法形式全面落實(shí)政府對公立醫院符合規劃和醫療資源配置要求的投入政策，可根據東、中、西部省份經(jīng)濟發(fā)展水平，明確各級財政相應補助比例，建立分類(lèi)考核機制，樹(shù)立改革助力發(fā)展的導向。同時(shí)建立強有力的問(wèn)責追責機制和獎勵機制，引導各地更加科學(xué)、合理、有效地配置資源。
2如何讓所有利益方滿(mǎn)意
醫改要讓所有利益方滿(mǎn)意，不僅是醫療機構，更要國家和民眾滿(mǎn)意、放心，讓醫藥企業(yè)能夠共同參與。不應只是從理論角度感知醫改，更應在實(shí)踐中廣泛聽(tīng)取相關(guān)行業(yè)、企業(yè)和廣大民眾的呼聲，真實(shí)了解現階段民眾“看病難”、“看病貴”是否真正得到解決。讓醫改為民眾帶來(lái)醫療新風(fēng)，促進(jìn)科技發(fā)展進(jìn)步，用更加專(zhuān)業(yè)化的精神推進(jìn)新醫改進(jìn)程。
3提供全方位全周期健康服務(wù)
各地招采價(jià)格相互參照，但各地醫療水平、用藥水平和經(jīng)濟水平均有不同。福建的藥品結構能否滿(mǎn)足北、上、廣和江浙等地區的需要？從規劃層面看，醫療衛生資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、分布不均衡、結構不合理等問(wèn)題依然突出。從改革層面看，需要更大的勇氣與智慧去闖險灘、動(dòng)奶酪、啃硬骨，加快實(shí)現醫療供給與效應的最大化以及風(fēng)險、代價(jià)的最小化。切實(shí)真刀猛藥地解決醫療衛生領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題，為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)。
4推進(jìn)深層次制度改革
新職能機構的組建不是原有職能的簡(jiǎn)單加總與集中，需要在充分厘清政府、社會(huì )、市場(chǎng)的邊界基礎上重新確立。具體來(lái)說(shuō)，一是明確政府責任和邊界，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制在構建多層次醫療保障制度中的作用；二是打破行政壟斷，實(shí)現醫療服務(wù)領(lǐng)域對內對外的雙向開(kāi)放，同時(shí)推動(dòng)醫療服務(wù)和藥品價(jià)格的市場(chǎng)化；三是打破社會(huì )醫療保險的政府集中管理模式，允許商業(yè)保險公司與各類(lèi)社會(huì )組織參與競爭，實(shí)現“公私合作”；四是新組建的醫保局雖然能實(shí)現了醫保相關(guān)職能的集中，但更需要考慮建立健全制衡機制，破解“理想豐滿(mǎn)、現實(shí)骨感”的局面。同時(shí)，我們關(guān)注點(diǎn)不應僅僅局限于機構的分合與職能劃分，更應該是如何建立對權力的外部約束與制衡機制。
小結<<<
總之，新格局下，醫保局需要充分發(fā)揮第三方掌控作用，強化監管治理。運用現代信息技術(shù)手段，特別是區塊鏈技術(shù)推進(jìn)醫保智能監控體系建設，加強醫藥價(jià)格、招標、采購等大數據分析與運用。建立醫保實(shí)名制綁定與醫療診間結算，全方位強化醫�？刂�，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)打擊醫保違規違紀違法的行為，凈化醫保運行環(huán)境。