超級醫保局來(lái)了，有行業(yè)專(zhuān)家斷言，藥企回扣營(yíng)銷(xiāo)，2年之內，就會(huì )走到死路。

隨著(zhù)國務(wù)院機構改革逐步落實(shí)，組建國家醫療保障局。有醫藥行業(yè)專(zhuān)家向賽柏藍表示，集醫療服務(wù)與藥品（含器械耗材）定價(jià)、購買(mǎi)支付、監督于一身的“超級醫保局”即將掛牌。

全面推行以按病種付費為重點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式改革也將全面提速，這有可能徹底改變醫生診療行為、醫院用藥結構，而醫藥供應商的市場(chǎng)競爭規則也將被徹底顛覆。

企業(yè)靠回扣致勝的傳統營(yíng)銷(xiāo)模式，日子不多了！藥企再沉醉于用錢(qián)袋子驅動(dòng)醫生的處方筆，那真就是“祝自己繼續困惑，繼續不知死之將至�！�

▍醫保支付方式巨變徹底管住醫生

3月20日，國家衛計委官網(wǎng)刊出《關(guān)于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》（國衛體改發(fā)〔2018〕4號）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。有專(zhuān)家透露這可能是以國家衛計委（醫改辦）名義最后一個(gè)醫改文件了，其重要性不言而喻。

《通知》再次強調，扎實(shí)推進(jìn)醫保支付方式改革。貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號），全面推行以按病種付費為重點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，2018年國家統一確定100個(gè)以上的病種，指導各地推進(jìn)實(shí)施。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點(diǎn)，完善按人頭、按床日等多種付費方式。

其實(shí)，為控制醫療費用，推進(jìn)醫保支付方式改革等，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局于2017年8月30日印發(fā)了《醫療機構臨床路徑管理指導原則》。

截止文件印發(fā)時(shí)，臨床路徑累計印發(fā)數量達到1212個(gè)，涵蓋30余個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)，基本實(shí)現臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿(mǎn)足臨床診療需要。

更有專(zhuān)家向賽柏藍表示，隨著(zhù)明確臨床路徑的疾病越來(lái)越多，納入按病種付費的病種也必將越來(lái)越多，未來(lái)，預計95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費為主的多元付費方式之下。

相比于過(guò)去長(cháng)期以來(lái)實(shí)行的醫保按服務(wù)項目付費，按病種付費將極大改變醫生的診療行為。

關(guān)于過(guò)去長(cháng)期以來(lái)醫保按服務(wù)項目付費，中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )常務(wù)副會(huì )長(cháng)牛正乾曾撰文分析，在現有按項目的醫保付費機制下，某種程度上雖然能夠調動(dòng)醫療服務(wù)提供者的工作積極性，但很容易發(fā)生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過(guò)度醫療的現象。

在按項目付費機制下，只要醫院針對醫�；颊呤褂冕t保目錄內的品種，理論上就可以納入醫保支付（報銷(xiāo)）范圍。

又由于過(guò)去醫院有15%的藥品加成收益（2015年之前）或私下議價(jià)返利，銷(xiāo)售藥品就成為了醫院的利潤來(lái)源。

再加上存在給予醫生回扣等違規行為，自然，醫生在診療過(guò)程中，傾向于多用藥、用貴藥。

而在按項目付費的機制下，醫生收受回扣行為和醫院的利益并不矛盾，相反，醫生回扣行為某種程度上還可以增加醫院的收益（回扣多、藥價(jià)貴，藥價(jià)貴醫院加成收益也就多），所以難以產(chǎn)生醫院約束醫生回扣行為的內生動(dòng)力。

約束及稽查醫生回扣行為似乎成了糾風(fēng)辦、紀委、衛計委等主管部門(mén)的事情，醫院的實(shí)際動(dòng)力并不大，睜一只眼閉一只眼的現象廣泛存在。也就造成了藥企靠回扣營(yíng)銷(xiāo)制勝的亂象。

而按病種付費是一種包干制，醫院給醫�；颊咴谠\療過(guò)程中使用的藥品成為了醫院的費用成本，銷(xiāo)售藥品不再是醫院的利潤來(lái)源。

按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的說(shuō)法，在按病種付費之下，醫生享有剩余索取權和剩余控制權。也就是“結余留用、超支分擔”的原則。

也就是說(shuō)，在按病種付費下，每個(gè)病種被預先設置一定的報銷(xiāo)金額，節省下來(lái)的是醫院自己的，醫院花超了則要自行負擔部分。顯然，醫院不會(huì )做賠本的生意。

這樣一來(lái)，醫生考慮的就不是以往的通過(guò)多檢查、多開(kāi)藥等創(chuàng )收，而是節省診療費用。畢竟在按病種付費下，醫生在診療過(guò)程中省錢(qián)反而是在為自己和醫院賺錢(qián)了。

在這種付費機制下，當病種費用包干以后，醫生如果繼續有回扣行為，就會(huì )直接損害醫院的收益，若回扣多必然導致藥價(jià)高，從而使在打包費用之內，減少了醫院的收益，醫生的回扣行為和醫院利益成了矛盾的、對立。

那么，過(guò)去醫院對醫生回扣行為“睜一只眼閉一只眼”的做法就會(huì )發(fā)生改變。

在包干制新的醫保付費機制下，醫院就有了約束醫生回扣行為的內生動(dòng)力，必然會(huì )改變對科室（醫生）的考核規則，在醫院新的考核規則下，醫生的回扣行為的約束很可能由過(guò)去的“糾風(fēng)辦”變成了“臨床科主任”，糾風(fēng)辦等管醫生回扣行為難度很大，但科主任管醫生不拿回扣應該難度不大。

有人會(huì )提出疑問(wèn)，醫生不拿回扣了，行嗎？醫生的收入太低，有的醫生甚至灰色收入占了其收入的較大比例。實(shí)際上，醫生不拿回扣可能收入更高。

▍醫生不拿回扣賺的更多

除醫保支付方式改革外，《通知》還提出，擴大公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)。

《通知》要求積極做好試點(diǎn)工作，為探索建立適應我國醫療行業(yè)特點(diǎn)、體現以知識價(jià)值為導向的公立醫院薪酬制度，調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng )造性，推動(dòng)公立醫院事業(yè)發(fā)展奠定基礎。

除此次《通知》提及公立醫院薪酬制度改革外，一年多以來(lái)，相關(guān)部門(mén)多次出臺文件，推進(jìn)公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)。

隨后，在2017年1月，國家人社部、財政部、衛計委、中醫藥管理局印發(fā)《人力資源社會(huì )保障部財政部國家衛生計生委國家中醫藥管理局關(guān)于開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》，正式掀起公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)的大潮。

同年10月9日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議指出要改善公立醫院薪酬制度，要求人力資源社會(huì )保障部門(mén)牽頭制定方案擴大公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)，推動(dòng)建立多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬的激勵機制。

在2017年12月12日，人社部、財政部等四部委再次印發(fā)《關(guān)于擴大公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知 》

2018年2月，在全國衛生計生工作會(huì )議上，薪酬制度改革被列為2018年十大衛生計生重點(diǎn)工作之一。

兩會(huì )期間，總理在政府工作報告中更是強調要深化公立醫院綜合改革，協(xié)調推進(jìn)醫療價(jià)格、人事薪酬、醫保支付改革，提高醫療衛生服務(wù)質(zhì)量，下大力氣解決群眾看病就醫難題。

醫生的合法收入究竟能不能提高？能不能提高到比灰色收入還高的水平？

有醫藥行業(yè)資深人士分析，如果醫生拿藥品回扣，假設藥品的回扣比例是藥品價(jià)格的25%。那么，醫生每多拿100元的回扣，可能造成醫療費用支出增加400元，也就是，如果醫生少拿100元回扣，就可以節省400元，假設醫保付費機構把節省下來(lái)的400元，拿出200元作為激勵，合法獎勵給醫生，這樣醫保費用還可以節省200元。

也就是，只要醫生的薪酬激勵機制設計合理，完全可以做到不拿回扣，合法收入比灰色收入更高，醫保還可以大大節省費用。

醫藥企業(yè)，注意了，針對醫生的薪酬激勵機制，正在改變。

▍回扣營(yíng)銷(xiāo)走向死路

醫生的診療行為，是醫院用藥結構形成的直接動(dòng)因。長(cháng)期以來(lái)，在藥品高回扣的刺激下，醫療機構的用藥仍然是價(jià)格虛高的藥品占據絕對的主導地位，而中標價(jià)格較低的藥品卻很難給患者使用。

據賽柏藍了解，多年前，中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )常務(wù)副會(huì )長(cháng)牛正乾直指這一現象的背后原因正是，不合理的醫保付費機制沒(méi)有發(fā)揮約束激勵作用和藥品加成管制政策的助推，造成了醫院用藥價(jià)格虛高，購銷(xiāo)使用等環(huán)節的“回扣賄賂”現象。

在按項目付費的醫保付費機制和藥品價(jià)格加成管制政策下，藥品正常的價(jià)格競爭機制失靈，誰(shuí)的回扣多誰(shuí)的銷(xiāo)量就大，這倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)建立“高定價(jià)、暗回扣”的營(yíng)銷(xiāo)體系，開(kāi)展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競爭。

同時(shí)，在過(guò)去醫療服務(wù)低價(jià)管制和藥品加成管制這兩大游戲規則的制約下，醫院大多并不滿(mǎn)足于15%的藥品加成收益，而會(huì )通過(guò)形形色色的手段，讓醫藥企業(yè)為自己提供各種各樣的“服務(wù)”或“返點(diǎn)”，放任醫生及其他相關(guān)人員向醫藥企業(yè)收取現金回扣。

然而，當按病種為主的多元醫保付費機制改革實(shí)施后，藥品在醫院中由利潤中心改變?yōu)橘M用成本，醫療機構的藥品使用結構將發(fā)生根本變化。

在醫院迫于醫保付費改革的約束下，改變對科室（醫生）的考核規則，醫生在診療開(kāi)具處方時(shí)，將由過(guò)去追求回扣，改變?yōu)樽非笏幤返男詢(xún)r(jià)比，廉價(jià)的好藥，將得到青睞。

目前虛高價(jià)格的藥品將會(huì )被廉價(jià)藥品、性?xún)r(jià)比高的藥品所替代。

在按病種等包干制下，醫生為醫院節省的成本越多，很可能獲得的獎勵越多，而當合法獎勵如果大于等于或者略少于回扣時(shí)，也就沒(méi)有動(dòng)力去拿回扣，況且還會(huì )迫于醫院、科室給予的真正監督。

藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在營(yíng)銷(xiāo)過(guò)程中沒(méi)有必要再采用“高定價(jià)、暗回扣”的非法營(yíng)銷(xiāo)模式。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序將恢復正常，彼此之間的競爭不再是商業(yè)賄賂的競爭，而是質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)、效率、管理的競爭，這種競爭環(huán)境下，醫藥企業(yè)的競爭規則將發(fā)生根本改變。

隨著(zhù)國家醫療保障局的成立，醫保改革的加速，醫生薪酬激勵機制的逐步建立，藥企傳統的競爭規則將徹底顛覆。

請注意：“國辦發(fā)〔2017〕55號”文件提出的改革目標是：全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實(shí)施按病種付費，國家選擇部分地區開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全國范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

記�。旱�2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)。時(shí)間緊迫，必須轉型，過(guò)去靠回扣致勝的營(yíng)銷(xiāo)模式，真的日子不多了。

注釋?zhuān)罕疚膮⒖剂恕夺t保付費機制改革顛覆藥企市場(chǎng)競爭規則》，作者：陽(yáng)艷麗 牛正乾