國務(wù)院機構改革方案的發(fā)布，讓所人有沸騰。而國家醫保局的成立，更是聚焦了所有醫藥人的關(guān)注。
醫保局
有觀(guān)點(diǎn)認為此次機構改革，是源于福建三明實(shí)踐、重慶探索，海南試點(diǎn)、甘肅醫改等的經(jīng)驗集成，國家醫保局的成立，有三明模式有全國推廣之意，甚至有觀(guān)點(diǎn)認為這就是福建三明模式的翻版。
筆者在近日的文章《醫保局來(lái)了！主導醫改大洗牌》中，也有提到“三明模式”�；谌鞯摹叭：弦弧备母锸贯t保在“三醫聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮了關(guān)鍵的杠桿作用，最終實(shí)現了醫�；鹋ぬ潪橛�，藥品招采趨于合理，過(guò)度醫療受到遏制。加之近年來(lái)，國家多次在公開(kāi)場(chǎng)合表明對“三明模式”的肯定，由此預測在全國推廣“三明模式”的可能性。
其實(shí)這種推測都是片面的，我們應該從醫保制度發(fā)展的規律和新時(shí)期醫療保障制度發(fā)展的客觀(guān)需求，來(lái)看未來(lái)“三保合一”、“三醫聯(lián)動(dòng)”的改革方向。
▍綜合的經(jīng)驗總結
近日，江蘇省醫療保險研究會(huì )會(huì )長(cháng)胡大洋在《中國醫療保險》發(fā)文表示，國家組建醫保局，正是對江蘇以及其他省市經(jīng)驗的總結，新建機構將以更大的力度有效推進(jìn)全民醫保和深化醫改工作。
東南大學(xué)公共衛生學(xué)院醫療保險系主任張曉表示，國家醫療保障局是頂層組織的設計，是全局性的新目標、新任務(wù)和新職能的重新定位。
他認為，福建三明醫改重在以問(wèn)題為導向即以藥價(jià)虛高為重點(diǎn)，通過(guò)改機制，改流程，調職能，直接保證緩解“看病貴，看病難，減輕醫�；饓毫Α钡饶繕说膶�(shí)現，其效果具有較好的時(shí)效性，但對其他相關(guān)改革結果的影響，如醫療服務(wù)體系建設、醫院發(fā)展模式、醫療質(zhì)量提升、藥械產(chǎn)業(yè)發(fā)展，甚至百姓的滿(mǎn)意度等長(cháng)遠目標的影響評價(jià)是不夠的，因此，總體上還是一個(gè)非系統性的改革。
此外，國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心顧雪非表示，國家醫療保障局涵蓋價(jià)格管理、招標采購職能既有國家和地方實(shí)踐經(jīng)驗，亦有理論支撐。事實(shí)上，DRGs等支付方式，就是包含了醫療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價(jià)格。在政府不再對藥品進(jìn)行直接干預定價(jià)后，醫保作為最大的單一付費方，藥品支付標準（參考價(jià)格）、藥品價(jià)格談判機制等政策，會(huì )對藥品的價(jià)格形成有重要影響。
而上述機制一旦成熟，政府則可從主導招標采購，變?yōu)榉⻊?wù)于招標采購，因為屆時(shí)的采購主體會(huì )是醫療機構或其采購聯(lián)合體，這是從計劃手段向市場(chǎng)機制的一個(gè)轉變。
由此可見(jiàn)，國家組建醫保局，并不是為了推廣某一個(gè)地區的醫改模式，而是總結了多年來(lái)各地醫保的實(shí)踐經(jīng)驗，更好的統籌推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革。對于國家醫保局來(lái)說(shuō)，這既是機遇，更是挑戰。
▍“三保合一”代表模式
目前，有些省市已經(jīng)率先完成了“三保合一”的工作，最具代表性的是“鎮江模式”和“三明模式”。
1、鎮江模式
鎮江市是1994年起步的醫療保險“兩江試點(diǎn)”城市之一。多年來(lái)，鎮江市的醫療費用結算辦法從“按服務(wù)單元付費”“總額控制”“個(gè)人帳戶(hù)按實(shí)支付、統籌基金總額控制”，到2000年之后，開(kāi)始探索多種付費方式相結合的復合結算辦法。
“鎮江模式”有別于其它模式最大的特點(diǎn)，是其“社保部門(mén)負責籌資、衛生部門(mén)負責支付”的管理體制。這一管理體制形成于1997年。當時(shí)，為了控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)，確保醫�；鹗罩胶�，鎮江市實(shí)行了“總額控制、超支不補”的結算辦法，并將醫�；鸬慕Y算交給市衛生局，由市衛生局對醫療費用實(shí)施“總控”。
從其實(shí)施效果看，實(shí)施多種付費方式相結合的復合結算辦法后，2001-2007年全市衛生費用增幅都控制在12%左右，基本能達到遏制衛生費用過(guò)快增長(cháng)的目的。
2、三明模式
對于“三明模式”相信大家都不會(huì )感到陌生。
作為全國醫改明星的三明，在2012年開(kāi)始大刀闊斧推進(jìn)醫改時(shí)就強力實(shí)現了醫保市級統籌，依托市財政局成立了一個(gè)“醫�；鸸芾碇行摹�，在這基礎上，2016年7月10日，三明市在全國率先成立了醫療保障管理局。
三明成立醫保局，不單純是管理醫療保險基金，而且還整合了相關(guān)業(yè)務(wù)，實(shí)現了更高層次的醫保統一管理。包括市人社局有關(guān)醫療保險、生育保險管理職責，市衛計委有關(guān)藥品集中采購管理職責，市財政局有關(guān)擬訂醫�；�、生育基金的預決算(草案)職責，市醫�；鸸芾碇行挠嘘P(guān)醫療保險定點(diǎn)醫療機構、市本級定點(diǎn)零售藥店的資格審查、管理等職責進(jìn)行整合，劃入新成立的醫療保障管理局。
與此同時(shí)，醫保局還將負責全市定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)理療康復機構、定點(diǎn)醫養結合點(diǎn)、區域外轉診就醫的審批和監督管理；制訂和落實(shí)全市藥品、耗材、醫療設備聯(lián)合采購管理辦法，監督管理藥品、耗材采購、配送、結算工作；負責確定和修訂醫療服務(wù)價(jià)格；負責補充醫療保險、補充生育保險的銜接協(xié)調及其招投標和日常監督管理；負責規劃和組織實(shí)施全市醫療保障信息系統建設等。
這種模式徹底實(shí)現醫保牽頭，三醫聯(lián)動(dòng)。這也是國家醫保局成立后，各方猜測可能會(huì )推廣“三明模式”的重要依據。