近兩天，國家機構改革的路線(xiàn)圖和時(shí)間表已經(jīng)出臺。按照計劃，省一級的改革會(huì )在今年年底前調整到位，所有地方的機構改革會(huì )在明年3月前完成。關(guān)于本次機構改革，無(wú)論是官方還是業(yè)界專(zhuān)家，已經(jīng)有了大量解讀，但多數偏向宏觀(guān)層面。今天，筆者就嘗試分析一下后續的落地政策。
醫藥監管
國家醫療保障局
國家醫療保障局是此次機構改革新組建的機構，合并了之前人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛計委的新型農村合作醫療職責、國家發(fā)改委的藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理職責，以及民政部的醫療救助職責。
應該說(shuō)，醫療保障局的成立完全在意料之中。除去官方和很多專(zhuān)家提及的促進(jìn)管辦分開(kāi)等宏觀(guān)層面的原因，筆者認為還有以下幾點(diǎn)：
第一，醫療保障局的成立，有望立竿見(jiàn)影地解決醫保城鄉統籌管轄權的問(wèn)題。要知道，在國務(wù)院的既定工作計劃里，醫保的城鄉統籌本來(lái)是在2013年就應該解決的問(wèn)題。然而由于種種原因，這項工作一直拖到現在，仍?xún)H僅解決了不到20個(gè)省份。這項工作的持而不決，不僅僅拖慢了整個(gè)國務(wù)院醫改工作的進(jìn)度，也撕裂了人社和衛生部門(mén)以及相關(guān)專(zhuān)家的關(guān)系。國務(wù)院把醫療保障局獨立出來(lái)，應該說(shuō)是非常具有政治智慧的決策。
第二，權責分明可以減少不必要的扯皮，提高效率。就拿剛剛過(guò)去的國家藥品價(jià)格談判為例：跨國藥企的外方高管往往不能理解為什么先是國家衛計委談判了3個(gè)藥品，之后又由人社部談判了36個(gè)藥品？為什么3個(gè)藥品明明談判了，卻只能在新農合可以報銷(xiāo)，而資金更充裕，保障水平更高的城鎮醫保反而不能報銷(xiāo)？國務(wù)院把醫療保障局獨立出來(lái)，非常符合三中全會(huì )明確提出的“避免政出多門(mén)，責任不明，推諉扯皮”。
第三，醫保應該負責藥械招標的呼聲已久。應該說(shuō)，醫保部門(mén)作為買(mǎi)單方，之前一直處于一個(gè)非常奇怪的被動(dòng)支付的局面。而另一邊，招標降價(jià)“政績(jì)”最出色的幾年里，藥占比一直居高不下。近年來(lái)，招標更走向了一種病態(tài)的追求“政績(jì)”，最近的貴州招標議價(jià)階段，專(zhuān)家和企業(yè)為了一分錢(qián)反復扯皮，讓人感覺(jué)毫無(wú)效率可言。
最后，福建醫改模式雖然為各方所詬病，但就機構職能合并等方面來(lái)說(shuō)，仍可以說(shuō)是有益探索。按福建省之前的機構職能合并來(lái)說(shuō)，本次國家醫療保障局同樣整合了人社的城鎮醫保、衛生的新農合和藥械招標、民政的醫療救助以及發(fā)改委的醫藥價(jià)格管理。差異在于福建多整合了一個(gè)商務(wù)的藥品配送管理，而此項職能比起前述幾項來(lái)說(shuō)意義不大。
說(shuō)完原因，再來(lái)聊聊具體的政策落地。因為很多內容現在仍未確定，以下內容屬于筆者的猜測，僅供參考。
1.醫療保障局的編制
國家醫療保障局除了幾個(gè)常規必設司（如辦公廳、人事司、法制司、規材司等）之外，下屬涉及具體業(yè)務(wù)的司應該會(huì )分為綜合司、醫保一司（城鎮職工醫保司）、醫保二司（城鄉居民醫保司）、藥械采購司、醫藥價(jià)格司（醫保支付標準司）。其中醫保方面由原來(lái)人社部的一個(gè)司變成兩個(gè)司是由于整合了衛生系統的新農合形成城鄉居民醫保。從基金規模和管理角度來(lái)說(shuō)，把職工和居民分開(kāi)管理，劃分成2個(gè)司似乎更合適一些；也有一種可能性是不從內容，而從職責上分為兩個(gè)司，一個(gè)司偏向宏觀(guān)政策，一個(gè)司偏向基金監管。
藥械采購司能否成為一個(gè)獨立的司尚是問(wèn)號，畢竟原來(lái)衛生的藥政司除了藥械招標，更重要的職能是基藥相關(guān)制度，單就此成立一個(gè)司感覺(jué)職能上有些少了，有可能會(huì )和醫藥價(jià)格司合并成一個(gè)司，或者整合國家藥品價(jià)格談判的相關(guān)職能，形成一個(gè)司。
另外一個(gè)問(wèn)號就是醫藥價(jià)格司，畢竟原來(lái)在發(fā)改委價(jià)格司下僅僅是個(gè)處級部門(mén)，而且藥品價(jià)格已經(jīng)放開(kāi)，醫療服務(wù)價(jià)格也處于半放開(kāi)的階段，但就醫保支付標準方面來(lái)看，形成一個(gè)專(zhuān)門(mén)的司來(lái)管理是十分必要的，未來(lái)也會(huì )有很多新的配套的政策，比如按病種收費的標準，應該都會(huì )交由這個(gè)司來(lái)制定。
生育保險方面的職能不太可能設置一個(gè)專(zhuān)門(mén)的司，畢竟生育險合并進(jìn)入醫保已經(jīng)有不小的進(jìn)展了。
醫療救助方面，民政部原來(lái)有一個(gè)處，新設一個(gè)專(zhuān)門(mén)的司的可能性也不太大。另外，相關(guān)的事業(yè)單位有較大可能從原來(lái)的人社部和衛計委劃轉到國家局下，如從人社部社保中心下劃出相關(guān)人員成立新的醫保中心等等。
具體落地到各省的話(huà)，基本可以確定各省都會(huì )成立省級的醫療保障局，下轄處室基本可以參照國家局各司設置。具體經(jīng)辦方面，各省級經(jīng)辦目前有獨立的，也有和社保局并在一起的，未來(lái)可能多數省會(huì )獨立出來(lái)。
如果再下沉到各地市的話(huà)，雖然福建的模式是各地市都成立了醫療保障局，但從實(shí)際的效率以及編制方面考慮，我個(gè)人覺(jué)得會(huì )比較靈活，并不排除醫保保留在地市人社局下面的可能性。
另外，醫保費用征收改為稅務(wù)部門(mén)，我覺(jué)得可能是幾方面考慮，一方面是原來(lái)城鄉統籌前，包括三保合一之前，都可能存在重復參保的情況，可能會(huì )造成基金的濫用和效率的降低，稅務(wù)部門(mén)在這數據方面可能把控更好一些；另一方面，征繳方面，稅務(wù)部門(mén)可能也更有力度一些，畢竟現在很多企業(yè)存在只給職工繳納最低工資保費的情況，這種情況其實(shí)和偷稅漏稅本質(zhì)上也沒(méi)啥區別。
2.醫療保障局的后續政策走勢
總體來(lái)看，當前幾項已經(jīng)確定的醫改配套政策不會(huì )有大的變化。比如醫保支付制度改革，此項內容作為醫改的重要工作，相關(guān)政策的推進(jìn)應該不會(huì )受太大影響。特別是總額預算控制結合點(diǎn)數法、按病種付費、DRGs這幾項。醫保城鄉整合方面，毫無(wú)疑問(wèn)會(huì )加快進(jìn)度，特別是目前進(jìn)度上落后的幾個(gè)省。異地就醫實(shí)時(shí)結算等作為國務(wù)院一直關(guān)注的工作內容，應該也會(huì )穩步推進(jìn)，不會(huì )受機構變化的影響。
目前來(lái)說(shuō)，有些疑問(wèn)的政策之能是長(cháng)期照護險。長(cháng)護險這個(gè)新模式的探索雖然之前一直是醫保相關(guān)部門(mén)來(lái)牽頭，但從模式上來(lái)說(shuō)，包括醫養結合方面的探索，又更像是職能歸屬人社部門(mén)的社會(huì )保障，所以未來(lái)我覺(jué)得還不太能確定，但理論上放到醫保局這邊的可能性更大一些。
另外，具體到經(jīng)辦層面，關(guān)系到老百姓生活的社�？òl(fā)卡數量已經(jīng)超過(guò)10億，醫保局的新模式會(huì )不會(huì )給居民生活帶來(lái)新的不便，也要看相關(guān)部門(mén)的智慧和合作了。
藥械集中采購方面，筆者和業(yè)界包括很多專(zhuān)家廣泛猜測的取消藥械招標的觀(guān)點(diǎn)不同。我認為短期內取消或者重大變革現有模式的可能性并不大。特別是現在的掛網(wǎng)（陽(yáng)光采購）模式，是基于多年經(jīng)驗形成的一種較為合理的模式，可以說(shuō)從理論上進(jìn)一步改良的空間已經(jīng)不太大了。有可能加以改良的，可能是競價(jià)議價(jià)方面或許會(huì )結合醫保支付標準來(lái)一起考慮。這里需要考慮的一點(diǎn)其他因素就是仿制藥一致性評價(jià)的進(jìn)度，未來(lái)無(wú)論是（技術(shù)標）質(zhì)量層次劃分，具體支付標準等等方面，都很可能會(huì )有一定的參考意義。另外就是創(chuàng )新產(chǎn)品的市場(chǎng)準入，很有可能會(huì )把原有的藥械議價(jià)模式和醫保談判結合起來(lái)，和國外一樣，一次性談判到位，提高準入效率。
醫藥定價(jià)方面，隨著(zhù)支付方式改革的推進(jìn)，按病種收費模式有可能會(huì )進(jìn)一步探索。畢竟從醫保支付方的按病種付費到醫院的按病種收費，之間沒(méi)有什么太大的技術(shù)層面的難度。從收費標準的制定來(lái)看，應該會(huì )給醫院一定的盈利空間，畢竟在藥械零差率之后，醫院需要合法合理的補償模式。
醫藥衛生價(jià)值評價(jià)部門(mén)（或者叫衛生經(jīng)濟學(xué)相關(guān)部門(mén)）的發(fā)展會(huì )在未來(lái)比較迅速。一方面是與國際接軌，畢竟現在去國際上開(kāi)個(gè)會(huì )交流，有種“開(kāi)談不提HTA，讀盡詩(shī)書(shū)也枉然”的感覺(jué)。另一方面，上述提及的議價(jià)或談判，應該說(shuō)衛生經(jīng)濟學(xué)是個(gè)非常有必要的工具，在之前人社部門(mén)36個(gè)產(chǎn)品談判時(shí)，相關(guān)資料就作為參考資料提及。雖然由于目前此方面國內起步較晚，有些證據可能缺乏一定的客觀(guān)性和公正性，所以，未來(lái)無(wú)論是成立專(zhuān)門(mén)的官方機構及出臺相關(guān)政策，都是有著(zhù)很大的可能性的。
在此也聊一點(diǎn)兒個(gè)人推演的、比較有意思的政策走勢，大家可以隨便聽(tīng)一下，不必當真。
藥械集中采購方面，形成區域化的大平臺，甚至未來(lái)形成全國性的交易平臺。這點(diǎn)其實(shí)之前是有過(guò)不少探索的。包括京津冀等等。應該說(shuō)，現有的掛網(wǎng)（陽(yáng)光采購）模式，即使形成一個(gè)全國性的平臺，從技術(shù)角度來(lái)說(shuō)，也沒(méi)有什么難度。如果是一個(gè)全國性的平臺，可以極大的減輕藥械企業(yè)的負擔，至少不用做31套招標的企業(yè)資料、產(chǎn)品資料，外加什么證照原件，跑到各個(gè)部門(mén)去開(kāi)什么無(wú)假藥證明，這樣做也有助于形成全國性的醫藥企業(yè)誠信體系。
另一方面，現在全國幾乎都要最低價(jià)掛網(wǎng)的情況下，這個(gè)所謂的全國最低價(jià)又有什么意義呢？還不如都掛在一起管理，降低成本，各省分別搞各自的競價(jià)議價(jià)以及配送體系就ok了。這個(gè)觀(guān)點(diǎn)的成立也是基于我認為在新的醫保局的體系下，醫保由原來(lái)的被動(dòng)支付變成了主動(dòng)權在握。從控費的角度來(lái)看，比起招標，醫保有著(zhù)更多更好的手段來(lái)控制費用，包括預算制度、多重支付方式以及結算把控等。而招標的控費，在如今藥占比普遍要控制在30%以下的大前提下，應該說(shuō)效率非常低下。前文提及的貴州浪費了大量的專(zhuān)家及企業(yè)的時(shí)間，結果只是微不足道的一分錢(qián)。未來(lái)的集中采購，更多的應該是回歸本源，在提高行業(yè)集中度等方面發(fā)揮作用，而不應該成為一個(gè)降價(jià)工具，更不應該成為一個(gè)政績(jì)工具。
關(guān)于三保合一，筆者認為肯定是會(huì )實(shí)現的，只是時(shí)間問(wèn)題。如今職工醫保和城鄉醫保無(wú)論從籌資方式看、基金規�？�，覆蓋人群看，都是有著(zhù)巨大的差異。但隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和管理智慧的提高，很多差距會(huì )逐漸縮小。從國際經(jīng)驗上來(lái)看，韓國從發(fā)展中國家到發(fā)達國家之后，也是從原來(lái)的三保逐漸過(guò)渡成了一保。隨著(zhù)新的醫保局的成立，我相信三保合一的進(jìn)度可能會(huì )比原來(lái)更快一些。
新組建的國家醫療保障局未來(lái)會(huì )不會(huì )并回到人社或者衛生部門(mén)下面？我覺(jué)得這點(diǎn)很難說(shuō)。就現有的情況來(lái)說(shuō)，應該說(shuō)醫保作為社會(huì )保障體系中的一份子，并到人社部門(mén)下問(wèn)題并不大。但這是就現有醫�；鹂傄幠H占全國GDP1%左右的情況來(lái)看的。如果長(cháng)遠的未來(lái)，像美國這種醫療衛生支出占到全國GDP20%多的發(fā)達國家的情況來(lái)看，如果國內醫�；鹂傄幠Ｕ嫉饺珖鳪DP10%的水平，那么繼續保留醫保局的可能性就非常大了。至于并到衛生部門(mén)，從現有的龐大的占絕對主體地位的公立醫院體系來(lái)看，除非這個(gè)體系發(fā)生很大變化，否則可能性是比較小的。
國家衛生健康委員會(huì )
國家衛生健康委員會(huì )是此次機構調整新組建的機構，簡(jiǎn)稱(chēng)衛健委，除了收編之前的國家衛計委、取消設立國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組辦公室之外，還合并了之前國家老齡工作委員會(huì )辦公室的職責、工信部牽頭《煙草控制框架公約》履行工作的職責、國家安監總局職業(yè)安全健康管理監督的職責。
“衛健委”組建應該和國務(wù)院提出的大健康目標有關(guān)，只是不知道英文該怎么翻譯，health&health？哈~從名字也可以看出來(lái)，計劃生育這個(gè)事情，應該會(huì )逐步的退出歷史舞臺了，新的挑戰應該是人口老齡化的問(wèn)題。
另外一個(gè)比較重要的事就是國務(wù)院不再設置深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組辦公室，可以說(shuō)，我們的醫改已經(jīng)進(jìn)入到了一個(gè)新的階段。雖然還存在很多要改革的地方，但是大致上的方針路線(xiàn)已經(jīng)確定下來(lái)了，后面就等待陸續落實(shí)。
編制方面，雖然新農合職責劃出去了，但是負責的部門(mén)很早之前就從農村衛生司改成了基層衛生司，分級診療政策又是未來(lái)會(huì )繼續強化推行的，所以基層衛生這一塊必然不會(huì )取消。藥政司的藥械采購職能劃出去了，但是基本藥物相關(guān)的職能還在，所以應該也不會(huì )取消。有一種可能性是把這兩個(gè)司合起來(lái)，來(lái)進(jìn)一步強化基層。另外，計劃生育方面的編制應該會(huì )削弱一些，而人口老齡化肯定會(huì )增加相關(guān)的編制�？責熀吐殬I(yè)病兩塊職能理論上應該會(huì )并到疾病預防控制局里。
政策方面，幾塊大的政策都不會(huì )變。和醫藥行業(yè)相關(guān)的包括臨床路徑、分級診療、家庭醫生制度等等。醫生的執業(yè)方面，預計規培方面會(huì )趨向于合理，而且醫生的收入改革會(huì )提上日程，畢竟有了專(zhuān)業(yè)的掌門(mén)人，相信醫生的處境會(huì )更加改善一些。公立醫院改革方面，隨著(zhù)零差率已成既定事實(shí)，藥占比要求估計會(huì )繼續強化，公立醫院必定會(huì )拓展新的收入渠道，與此同時(shí)醫保方肯定會(huì )強化支付的合理性，此點(diǎn)會(huì )成為一個(gè)比較大的挑戰。
國家藥品監督管理局
天下大勢，合久必分，分久必合。藥監局自從設立之初就不斷地被調整，從衛生部出來(lái)，又回去，成立了總局，又合并進(jìn)了工商和質(zhì)檢而獨立了出來(lái)，幾乎每一次政府機構改革，藥監部門(mén)都會(huì )隨之而變化。
這次的變化可以說(shuō)并不出人意料。地方上早就有把工商、質(zhì)檢、藥監放到一起形成市場(chǎng)局的做法，國家機構改革此次的調整也源于此。從基層管理方面來(lái)看，企業(yè)最詬病的就是爺爺太多，辦一個(gè)證照要跑3-4個(gè)衙門(mén)，開(kāi)業(yè)了之后，今天工商來(lái)檢查，明天藥監來(lái)檢查，確實(shí)增加了企業(yè)負擔，合并到一起確實(shí)符合這次機構改革的大精神。另外值得注意的是，反壟斷和價(jià)格監督檢查的職能也劃到了市場(chǎng)局這里。
合并之后，編制方面食品的相關(guān)職能劃回到總局，而藥監這邊保留藥品、醫療器械、保健品和化妝品職能。地方上藥監省級局的獨立編制還有可能保留，而地市及以下的分局應該都不會(huì )保留，都會(huì )合并到市場(chǎng)局去。
政策方面，之前既定的藥監方面的改革不會(huì )開(kāi)倒車(chē)，進(jìn)口藥品進(jìn)入國內市場(chǎng)的節奏不會(huì )變慢，一致性評價(jià)也會(huì )堅定的推行下去。國內生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)的整合還會(huì )加快，會(huì )鼓勵企業(yè)做大和創(chuàng )新。在未來(lái)，中國預計會(huì )從原料藥大國走向制劑大國，也會(huì )有更多創(chuàng )新產(chǎn)品的出現。
估計再過(guò)幾天，具體的編制就會(huì )陸續落實(shí)下來(lái)了，新組建的醫療保障局、市場(chǎng)總局可能稍慢一些，衛生健康委因為改動(dòng)小估計會(huì )更快一些。
無(wú)論如何，本次機構改革都會(huì )是一個(gè)積極的改變。政策方面，無(wú)論是醫�？刭M會(huì )更加嚴格和合理，還是一致性評價(jià)所要求的質(zhì)量提升，都是促進(jìn)著(zhù)醫藥行業(yè)積極健康的發(fā)展，所以不會(huì )受到本次改革所影響的。我們應該看到，管理者不斷的創(chuàng )新的思路在變化，作為被管理者，也應及早的理解并作出相應的變化來(lái)積極應對。