3月13日，機構改革方案正式公布，食藥總局、衛計委、醫改辦撤銷(xiāo)，組建國家醫療保障局，統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障病有所醫。醫保機構重大重組，醫改邁進(jìn)新時(shí)代，醫改的邏輯究竟會(huì )怎樣，行業(yè)大變局是否再次開(kāi)啟？
自2009年啟動(dòng)新一輪醫改，至今已經(jīng)歷了兩屆政府主導的9個(gè)年頭。我不想妄議目前中國醫改是否真正獲得了成功和醫改是否真的進(jìn)入了深水區，這里僅想與大家討論一下“大國醫改”要想取得偉大成功的必備條件。
2013年我們受當時(shí)的醫改辦委托，實(shí)地考察了中國周邊的香港、臺灣、韓國、日本和澳大利亞等地，深入研究了這些地區與國家當初開(kāi)展全面醫改時(shí)的社會(huì )背景、實(shí)施舉措與經(jīng)驗教訓，回來(lái)撰寫(xiě)了長(cháng)達23萬(wàn)字的調研報告，很多觀(guān)點(diǎn)至今仍值得借鑒與反思。
今日正值2018年兩會(huì )召開(kāi)期間，新一屆政府即將主政，而醫改這一涉及國計民生的大事還將繼續。此時(shí)我非常懷念《大國醫改》的作者朱幼棣老司長(cháng)，一位令人尊敬的正直官員和學(xué)者。他在2013年與我們共同撰寫(xiě)的《國際藥品流通發(fā)展比較研究報告》中坦言到：全面分析我國醫療保障和醫療服務(wù)現狀，認識承認不足和差距，才能迎頭趕上和超越。
當年我們曾經(jīng)期盼到2020年，我國醫改在體制機制創(chuàng )新上就會(huì )取得明顯成效，這是全面建成小康社會(huì )、實(shí)現中國夢(mèng)的迫切要求。掐指一算，所剩時(shí)間無(wú)幾，我才斗膽發(fā)此文，以示一名政策研究者的切身?yè)鷳n(yōu)和一名普通公民社會(huì )于我的責任意識。
一、為什么百姓對醫改成就的獲得感不高
從2009年起始的新一輪醫改，從中央到地方不能不說(shuō)是竭盡了全力，不但出臺了海量的改革文件，還誕生了“安徽模式”、“上海閔行模式”和“福建三明模式”等多地試點(diǎn)樣板；藥品價(jià)格也通過(guò)省級集中招標、二次議價(jià)等一系列舉措，包括進(jìn)口藥在內，幾乎所有藥品的醫院采購單價(jià)都有明顯的下降；國家中央財政與各地政府也加大了對百姓醫療衛生費用的投入。但百姓對醫改的認同度和對成就的獲得感并不高，究其原因，可從下面的這張表格內發(fā)現一些端倪。
上表的所有數據都引自國家統計局官網(wǎng)和衛計委官網(wǎng)。從上表不難可以發(fā)現：從2009年至2016年，我國以11.4%的復合增長(cháng)率領(lǐng)跑世界經(jīng)濟領(lǐng)域，GDP總量從34.8萬(wàn)億猛增至74.4萬(wàn)億元人民幣，2017年國家統計局官方預計有望超過(guò)80萬(wàn)億，全年增速6.9%左右。中國早已成為世界第二大經(jīng)濟體，可以說(shuō)是發(fā)展成就斐然。
而且同期的衛生總費用也從1.75萬(wàn)億增至4.63萬(wàn)億，復合增長(cháng)率為14.9%；對GDP占比也從5.03%逐年提升至6.2%，雖然還遠遠低于國際發(fā)達國家的平均約10%的水平，但不斷改善衛生投入的力度也是有目共睹的。
雖然在講到醫改的成就時(shí)，主管部委和個(gè)別專(zhuān)家總要提及：我們已成功地將個(gè)人衛生支出與總費用的占比從2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而這一比例也遠高于國家發(fā)達國家的平均水平），卻閉口不談同期百姓個(gè)人衛生支出金額的絕對值依舊在大幅增加，復合增長(cháng)率居然高達10.6%。
同時(shí)同期的門(mén)診人次醫藥費的復合增長(cháng)率為6.4%，出院者單次醫藥費的復合增長(cháng)率為5.4%；而居民可支配收入的復合增長(cháng)率僅為3.4%。這組對比數據恰恰說(shuō)明了為什么百姓對醫改成效的獲得感不高，恰恰佐證了“看病貴”不但沒(méi)有得到明顯的改善和緩解，而且百姓的醫療負擔還在持續增加，全球都罕見(jiàn)的醫患關(guān)系更加緊張了。
仍然是在宣傳醫改偉大成就時(shí)，主管部委和個(gè)別專(zhuān)家總要提及：中國醫療服務(wù)水平進(jìn)步世界排名第三，卻不提2016年WHO對各國醫療體系評估排序中，中國僅排在第64位（當然應該肯定是：我們的確還是有了不少名次的提升）。
記得在一次內部的研討會(huì )上，有官員講：中國政府在衛生總投入上僅僅花了很少的錢(qián)就使全球最大的人口基數的國民平均壽命提升到73.5歲（引自WHO 2016年公布的數字），而花了近GDP17%以上的美國，國民的平均壽命也就是78.5歲，僅比我國國民平均多活了5年，所以我們的改革成績(jì)大、成本小。
這個(gè)觀(guān)點(diǎn)看似有道理，但官員有意回避了在WHO這份報告中，2016年世界各國平均壽命排行中：中國香港第2位、美國第35位，而中國僅列第83位，難道不斷提升我國國民的平均壽命不是我們醫改的主要目標嗎？難道不應去借鑒一下香港的經(jīng)驗嗎？更荒唐的是，會(huì )上還有專(zhuān)家講美國還有4000多萬(wàn)國民沒(méi)有任何醫療保險（似乎是生活在水深火熱之中），所以?shī)W巴馬醫療改革也困難重重。
而實(shí)際情況是美國推行的是個(gè)人商業(yè)保險制度，但有國家承擔的國民救助底網(wǎng)制度，而奧巴馬醫改的最大障礙是富人階層，他們不愿意按資產(chǎn)比例繳納國家醫療保險費用，從而減輕國家財政的投入壓力，美國所面臨的醫改障礙與我國的困難屬于完全不同的性質(zhì)，幾乎沒(méi)有可比性。所以可見(jiàn)，同樣的數據和事實(shí)，可以有不同解讀和使用。
同樣，國家財政加大了對醫藥衛生領(lǐng)域的投入是不爭的事實(shí)，新醫改以來(lái)（2009-2016年）全國財政醫療衛生支出總額（即僅為公費醫療費用，而不包括公共衛生服務(wù)經(jīng)費）就已接近6.58萬(wàn)億元。藥品長(cháng)期通過(guò)國家行政強制降價(jià)和省級政府招標，藥品單價(jià)幾乎全部都降低了，但百姓單次門(mén)診和住院的實(shí)際費用卻在持續增長(cháng)，這是一個(gè)很矛盾的結果。
同樣矛盾的是：過(guò)去30余次政府強制降低藥品零售價(jià)和各地政府宣布藥品招標結果時(shí)，總喜歡推算為百姓節省了多少多少醫療費用，其預測的“美妙”結果卻從來(lái)沒(méi)有在現實(shí)中兌現過(guò)，否則的話(huà)，中國醫藥工業(yè)總產(chǎn)值早在20年前就應該停滯不前了，甚至應該是負增長(cháng)，可現實(shí)中我國醫藥工業(yè)總產(chǎn)值一直保持在2倍GDP的增速，處于全球領(lǐng)先的地位。
可直至今年春節前幾天國務(wù)院醫改辦在總結2017年醫改成就時(shí)，依然不忘記強調藥價(jià)又降低超過(guò)了15%，而閉口不談百姓看病的實(shí)際負擔是否真的減輕了。
其實(shí)一項特別惠及民生的改革，政府部門(mén)不必著(zhù)急刻意自我宣布或安排媒體宣布其偉大成就，需要讓百姓去親身體會(huì )，成功與否應該由百姓來(lái)評價(jià)。就像中國的高鐵一樣，幾乎沒(méi)有百姓不從中受益，自然就得到了真心稱(chēng)贊，因而它無(wú)可磨滅的成就也就不需要借助任何夸大。
今年一月份一則官方消息引得社會(huì )一片嘩然，“我國超5億人有了自己的家庭醫生，家庭醫生的人群覆蓋率超過(guò)35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過(guò)了65%”。我不敢探究這一天文數字的真偽，但如果身邊幾乎沒(méi)有一位公民體驗過(guò)家庭醫生服務(wù)，這個(gè)數字就算是14億人民被全覆蓋了，又有什么現實(shí)意義呢？也許可以理解為，我們主導醫改的具體部門(mén)太著(zhù)急了，將美好的愿望提前當作現實(shí)了！
關(guān)于對醫改如何進(jìn)行評價(jià)，我們在調研中發(fā)現中國周邊的地區與國家都一致安排了第三方（包括邀請麥肯錫、WHO組織等）的客觀(guān)評價(jià)，并及時(shí)向國民公開(kāi)評價(jià)結論，自身還要定期接受議會(huì )等機構的質(zhì)詢(xún)，只有這樣才能及時(shí)發(fā)現改革中存在的問(wèn)題并及時(shí)糾偏。
我們期待著(zhù)有朝一日，通過(guò)醫改使我國居民可支配收入的增速與個(gè)人衛生支出金額的增速基本相當，國家醫療服務(wù)水平大幅提升，特別是不會(huì )再發(fā)生因重大疾病可能引發(fā)的整個(gè)家庭返貧而出現生存危機，百姓“看病難、看病貴”的局面就能得到明顯的改善。
改革的主要精力應放在如何“做成”好事，而不是“說(shuō)成”好事。成就是客觀(guān)存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正視不足，才能發(fā)奮圖強。不應將早就該做的事說(shuō)成是“偉大成就”，不能將任何尚未解決的問(wèn)題都歸結為“改革已進(jìn)入深水區”。
二、醫改取得真正成功的必備要素
為什么我們的醫改總是事倍功半、甚至是費力不討好呢？總體感覺(jué)是：缺乏符合基本邏輯的頂層設計（經(jīng)常是自己頭痛卻去醫別人的腳），而且政出多門(mén)，缺乏為衣食父母鞠躬盡瘁的責任心，自然效率低下。春天里新一屆政府將組成，各項改革還將延續，此時(shí)此刻應該反思一下過(guò)去多年醫改的得與失，以百姓利益為核心，拿出勇氣和魄力，重點(diǎn)攻克中國醫改的關(guān)鍵頑疾，不能新車(chē)走舊轍。
為此，斗膽提出筆者的拙見(jiàn)，希望大國醫改早日能初見(jiàn)成效。
1、盡快立法，頒布《國民健康保障法》，明確各方的責權利
國家發(fā)展需要健康的國民，國民健康也是社會(huì )穩定、和諧與經(jīng)濟發(fā)展的基礎。十九大報告中明確提出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。聯(lián)合國憲章第22條明確提出：每一個(gè)社會(huì )成員有權享受社會(huì )保障，有權享受必要的經(jīng)濟、社會(huì )及文化權利，以符合其人格尊嚴和促進(jìn)其個(gè)性發(fā)展。
我們在2013年對中國周邊地區和國家進(jìn)行實(shí)地考察和調研時(shí)發(fā)現：各國或地區均有單獨頒布的國民健康法，通過(guò)法律的形式強調國家及政府有責任建立富幫窮、社會(huì )共濟互助的社會(huì )保障與社會(huì )福利，確保國民不因個(gè)體經(jīng)濟原因有病得不到妥善治療。同時(shí)嚴格規定了政府的籌資管理責任、籌資兜底責任和保障基本醫療水平前提下的支付管理責任。各地區和國家相關(guān)法律如下表：
由上表可見(jiàn)：我國不但缺少單獨的《國民健康保障與促進(jìn)法》，僅將“基本醫療保險”條款嵌套在《社會(huì )保險法》中，關(guān)鍵是內容相當籠統與簡(jiǎn)單（僅865個(gè)字符），也無(wú)上升到法律層面的配套實(shí)施文件。
完全可以借鑒的是：我國在1995年就頒布了《中華人民共和國教育法》，對落實(shí)教育優(yōu)先發(fā)展的戰略地位，促進(jìn)教育的改革與發(fā)展，建立具有中國特色的社會(huì )主義現代化教育制度，維護教育關(guān)系主體的合法權益，加速教育法制建設，提供了法律保障。目前我國財政性教育經(jīng)費支出占GDP比例的底線(xiàn)設定為4%，2016年在教育上財政投入就已達到3萬(wàn)億。
相比之下，2016年國家基本醫療保險基金總收入僅不足1.31萬(wàn)億（其中絕大部分還是百姓自我繳納的），而政府財政醫療衛生支出總額也僅不足1.32萬(wàn)億元（公費醫療經(jīng)費），由此可見(jiàn)我國為百姓醫療的財政投入不但遠低于國際平均水平，也遠低于自身在教育領(lǐng)域的投入水準。這一點(diǎn)我國完全可以通過(guò)立法的形式彌補過(guò)來(lái)，今天的中國經(jīng)濟發(fā)展水平也完全可以承受。
因此立法勢在必行，在我國社會(huì )經(jīng)濟高速發(fā)展的今天，國家高層也在積極倡導依法治國的理念，要想建立健全國民醫療保障體系，要想取得我國醫改的成功，盡快立法不但必要，而且也具備了基本條件。我國應盡早以法律的形式明確各個(gè)政府職能部門(mén)對于維護和促進(jìn)公民健康的責任，確保國民健康與醫療的基本權益。
通過(guò)頒布《國民健康保障與促進(jìn)法》應優(yōu)先解決如下幾大問(wèn)題：
1） 該法是典型的權利法，應當突出作為社會(huì )權利的健康權保障在醫療保險法中的核心地位，應當培養每一位公民要求國家來(lái)實(shí)現和保障這份權利的法律意識。同時(shí)應該通過(guò)立法明確：中華人民共和國公民應該享受同等的醫療保險紅利（即“四保合一”），而非目前共存的公費醫療保險、城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險和新農合醫療保險四種保險制度，且籌資和保障水平差異很大，應確保每一國民享受?chē)冶Ｕ系墓叫浴?/p>
2） 應當在立法中將醫療保險經(jīng)辦機構定位為具有獨立法人地位的特殊類(lèi)公益事業(yè)單位，實(shí)現法人治理模式下的“政事分開(kāi)”和“管辦分離”，為醫保運營(yíng)機制改革提供合法性依據；
通過(guò)立法明確政府責任。首先明確要求政府作為百姓健�；鹱畲蟮某鲑Y人每年必須注入的資金額度，不應小于財政性教育經(jīng)費支出的額度，并對低收入、低發(fā)展水平地區國民的醫�；I資負有重要補貼責任；其次要求政府應對經(jīng)辦機構和醫保資金風(fēng)險進(jìn)行管控，通過(guò)建立有效的支付管理機制，不斷提升保障效用；第三應通過(guò)控制百姓自負費用上限，避免百姓因病返貧、因病陷入生活困境。同時(shí)應盡早完善國民重大疾病醫療保險、商業(yè)健康保險和城鄉救助體系，切實(shí)消除全體國民的后顧之憂(yōu)。
2、強烈呼吁在國務(wù)院設立國民健康保障局，強化統一管理
目前我國在醫療改革的管理體制上是多頭管理、政出多門(mén)，各部委均只能在各自的行政管轄職能范圍內發(fā)力，往往造成政策相互掣肘。例如在藥品供應保障這一單項改革上，就長(cháng)期存在著(zhù)“管質(zhì)量不管價(jià)格，管價(jià)格不管招標，管招標不管采購，管采購不管使用，管使用不管報銷(xiāo)與支付，管支付不管保障結果”的尷尬局面。
雖然設立了國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組力圖進(jìn)行修墻補縫，但收效甚微，并未有效地化解各部委間的矛盾。這樣的國家組織管理架構很難確保醫改的成效，反而嚴重降低了改革的效率，大幅增加了改革的成本。
反觀(guān)中國大陸周邊的地區和發(fā)達國家，分管?chē)窠】当Ｕ系牟块T(mén)均為一家獨立行政機構，甚至是一社會(huì )公益組織（NGO）。這一機構并沒(méi)有立法權，僅是一個(gè)地地道道的執行機構，但依法負責醫�；I資、定價(jià)、招標、支付等全鏈條無(wú)縫對接管理，并直接對國民健康保障結果負總責。同時(shí)需要定期向立法機構或議會(huì )進(jìn)行匯報，并通過(guò)第三方機構的客觀(guān)評估動(dòng)態(tài)接受全社會(huì )的監督，實(shí)現不斷修正與改進(jìn)。
我國完全可以借鑒這一種科學(xué)的醫保運營(yíng)管理模式，將多個(gè)部委涉及醫保的職能單元抽調出來(lái)，組建一個(gè)垂直管理的獨立部門(mén)。不需要賦予其過(guò)多的行政職能，僅對全體國民醫療保障與健康促進(jìn)結果負總責。
通過(guò)醫�；鸬慕y一高效管理與良性運營(yíng)，為百姓在醫療與健康保障過(guò)程中提供可持續的政策性財務(wù)補貼，從而購買(mǎi)恰當的醫療服務(wù)和產(chǎn)品（藥品和醫療器械）。該機構的責權利應非常明確，也無(wú)需對國家公立醫療機構運營(yíng)與監管負責，無(wú)需對整個(gè)生物醫藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展負責。
同時(shí)，建議每年的人民代表大會(huì )也增設一個(gè)議程，審議上一年度該機構管理下的國民醫療保障與健康促進(jìn)的結果，并責令政府不斷改進(jìn)與完善其職能，同時(shí)制定與批準下一年度的預算，因為這個(gè)舉措直接涉及每一公民的根本利益。上述呼吁我們已持續了近5年了。
2016年7月，福建省政府率先在全國成立首家由省政府辦公廳、省財政廳、省衛計委、省人社廳、省民政廳等13個(gè)部門(mén)組成的省醫療保障管理委員會(huì )，將過(guò)去多部門(mén)的職責合并由其負責統籌指導全省醫療保障工作。
這一機構的后期運行的確改善了過(guò)去在醫改上政出多門(mén)、相互掣肘的混亂局面，也在確保政府主導的醫�；鸩怀霈F穿底上發(fā)揮了一定的作用，但由于過(guò)于側重了醫�；鸬倪\行安全，尚未顧及百姓之醫療保障能力的提升，所以依舊備受業(yè)內爭議。
在我看來(lái)，福建模式最為難為可貴的是：首次整合了政府過(guò)去多部門(mén)的分散職能，減少了內耗，提升了效率，未來(lái)一旦真把福建子民健康保障的責任放在改革的第一要素時(shí)，這種嘗試的功效將逐步顯露，應該值得肯定！
今天人大會(huì )議審議了機構改革的議案。議案提出組建國家醫療保障局，將人力資源和社會(huì )保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會(huì )的新型農村合作醫療職責，國家發(fā)展和改革委員會(huì )的藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理職責，民政部的醫療救助職責整合。
并賦予其新的職責如下：擬定醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實(shí)施，監督管理相關(guān)醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，組織制定和調正藥品、醫療服務(wù)價(jià)格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實(shí)施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關(guān)服務(wù)行為和醫療費用等。
這一全新的組織管理架構，雖然尚未實(shí)現我們所呼吁的理想，但至少先將管價(jià)格的、管招標采購的、管使用的、管支付的機構整合為一體，一定會(huì )減少很多不必要的管理內耗；至少將城鎮職工、城鎮居民和新農合三大醫療保險職責整合為一體，為早日實(shí)現“三保合一”、為全體國民提供統一公平的醫療保障奠定了實(shí)施的基礎。同時(shí)取消了設立在原衛計委下的醫改辦。
我認為這一新機構的組建似乎是福建模式的國家升級版，也是國家治理結構上一次不小的進(jìn)步并具有里程碑的意義，這一機構應會(huì )在未來(lái)發(fā)揮引領(lǐng)國家醫改的關(guān)鍵作用，而在后續的改革實(shí)施中也將是艱巨的和困難重重的，誰(shuí)來(lái)主政該部門(mén)，后續配套的文件與實(shí)施方案是什么？大家可以拭目以待。
當這一改革舉措平穩落地后，建議再進(jìn)一步將“醫療保障局”名稱(chēng)改為“國民健康保障局”，凸顯政府對國民的全生命周期的關(guān)愛(ài)與應盡的義務(wù)；建議應再進(jìn)而將籌資與基金運營(yíng)管理職責都納入其中，讓該機構為國民健康保障的結果負總責，并每半年向全國人大進(jìn)行匯報，接受全社會(huì )的監督。
新政府新機遇，“面包會(huì )有的”，我們翹首以盼！
3、厘清醫改的核心目標與實(shí)施的基本邏輯關(guān)系，堅持“三醫聯(lián)動(dòng)”的重要原則
國民健康與醫療保障的供給的確是一道世界性難題，因為國家所能提供的保障資源是有限的，而國民對保障的需求是無(wú)限的，而且隨著(zhù)國家保障制度從建立到完善，這種反差反而還會(huì )加大，因為百姓會(huì )有更高的奢望，所以醫改需要分階段推進(jìn)，而且永遠在供需矛盾中尋求平衡。
相對于我國政府目前對醫保和公立醫療體系少得可憐的投入而言，目前其實(shí)中國的醫療服務(wù)體系已經(jīng)算是一個(gè)奇跡了，至少?lài)獾墓⑨t療體系“看病更難”，如果不是急診，不知要預約到“猴年馬月”。但是國外有私人醫療保險下近乎完美的醫療保障可供選擇，有對國民個(gè)體重大疾病的國家兜底責任。
在我國新醫改眾多的綱領(lǐng)性文件與發(fā)展規劃中，雖然林林總總地提出了許多目標與要求，并附有一批詳細的具體指標，但我們居然鮮見(jiàn)醫改對國民收益終極目標的詳細描述，哪怕是為百姓提升健康與醫療保障水準的階段性具體小目標也避而不談。
比如：我國從2011年就推出了國家基本藥物制度，各類(lèi)文件詳細地規定了目錄如何遴選、基層醫療機構和三級甲等醫院要如何配備與使用，就是沒(méi)講百姓使用基本與非基本藥物有哪些實(shí)惠和保障權益。
新一輪國家醫改自2009年起始，直至6年后的2015年4月才在“深化醫藥衛生體制改革工作電視電話(huà)會(huì )議”中才第一次明確要求“要牢牢把握�；�、強基層、建機制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅持醫保、醫藥、醫療‘三醫聯(lián)動(dòng)'”，這才標志著(zhù)中國醫改從各自為政或者更多的是藥改+基層醫療改革轉向“三醫聯(lián)動(dòng)”的正確道路上。
中國醫改長(cháng)期存在著(zhù)市場(chǎng)化與行政化的爭論。一方面是已完全市場(chǎng)經(jīng)濟環(huán)境下的醫藥產(chǎn)品供應，另一方面是計劃經(jīng)濟時(shí)期延續下來(lái)、由行政管控的醫療服務(wù)供給，這種“行政化+商品化”的畸形高速發(fā)展必然嚴重扭曲了公立醫療機構與制藥企業(yè)的運營(yíng)行為和生存、發(fā)展方式。當公立醫院所提供的準公共產(chǎn)品屬性的醫療服務(wù)，必須面對市場(chǎng)化的外部環(huán)境時(shí)，就需要找到一個(gè)可相互遷就的“平衡點(diǎn)”。
在政府主導和市場(chǎng)機制的結合方面，“三醫聯(lián)動(dòng)”將是突破口。隨著(zhù)基本醫療保險制度的不斷完善和保障水平的逐年提高，醫保在新醫改中所起的作用將會(huì )越來(lái)越大，或者說(shuō)我們可以寄希望于將基本醫療保險制度作為對碎片化的醫改措施進(jìn)行有效整合、對衛生服務(wù)體系進(jìn)行綜合治理、推動(dòng)醫藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展的有效工具。
為什么中國的醫改必須要走“三醫聯(lián)動(dòng)”之路？一是醫保對醫療、醫藥資源合理配置與科學(xué)使用具有核心杠桿與引領(lǐng)發(fā)展的作用。醫改就是改醫保，既是世界發(fā)達國家醫療衛生改革的主要經(jīng)驗，也是當下我國全面深化醫改急需解決的癥結；二是政府部門(mén)間改革的聯(lián)動(dòng)保障機制尚需強化。多部門(mén)分權分治，是導致我國醫改綜合性共治目標難以實(shí)現、醫改推進(jìn)速度慢、醫改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。
國際、國內經(jīng)驗均顯示，大衛生體制具有權責一致、統一高效的優(yōu)勢，這將奠定了醫改成功的體制保障；三是醫療服務(wù)與藥品供給都有必須收回成本的壓力與獲利的沖動(dòng)，只有醫保機構才能代表患者群體通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)和產(chǎn)品的形式，與醫療服務(wù)提供者、藥品售賣(mài)廠(chǎng)家進(jìn)行博弈，在成本與利潤間尋求一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡空間，由此來(lái)讓有限的國家醫�；馂楸M可能多的患者提供盡可能好的醫療救治。
但現實(shí)中我國的“三醫聯(lián)動(dòng)”還有非常艱難的路要走，即使這次國務(wù)院組建了國家醫療保障局，還需要厘清如下關(guān)鍵問(wèn)題：
● 醫�；疬\營(yíng)風(fēng)險迅速加大，如何建立科學(xué)管控體系？
我國對公立醫院的改革方向是取消“以藥養醫”，實(shí)行醫療機構藥品銷(xiāo)售“零加成”，當過(guò)去醫院15%合法的藥品銷(xiāo)售加成被剔除后，醫院只能指望從國家醫保支付中獲得更多的經(jīng)濟補償。
如果此時(shí)國家財政不能及時(shí)為國民醫療保險池加大注入的話(huà)，如果醫療機構不能建立合理的經(jīng)濟補償制度的話(huà)，如果醫保管理機構不能及時(shí)借助科學(xué)監管手段堵住跑冒滴漏的話(huà)，那國家醫�；鸫┑拙鸵欢ㄊ潜厝悔厔��？上鲜鋈齻�(gè)“如果”目前還未見(jiàn)一絲光亮，反而團伙化、組織化和更多公立醫院參與的騙保行為有泛濫的趨勢，對醫�；饋�(lái)講更是雪上加霜。
● 醫保與醫藥兩方如何做到平等交易、談判協(xié)商和保障供應？
醫保不僅要遴選合理的藥品報銷(xiāo)目錄，更為重要的是：主導制定合理的藥品醫保支付價(jià)和有效控制藥品在臨床上的合理使用，只有掌控藥品的單價(jià)和使用數量，才能將支付總金額控制在醫�？沙惺艿姆秶鷥�，才能基本確�；颊叩呐R床用藥。
我們在2013年提交的內參中，首次全面闡述了用醫保支付價(jià)逐步替代原政府行政定價(jià)（成本加成法）的必要性與科學(xué)性，但至今仍“只聽(tīng)樓梯響”，而且居然是衛生部門(mén)（藥品使用部門(mén)、而非買(mǎi)單部門(mén)）主持談判的試點(diǎn)，談判的方法并非采用國際通行的藥物經(jīng)濟學(xué)和循證醫學(xué)，僅是在過(guò)去招標最低價(jià)的基礎上再單一設定一個(gè)大幅降價(jià)的比例，沒(méi)有一點(diǎn)科學(xué)、平等談判的態(tài)度。
國際上實(shí)施醫保支付價(jià)一般采用對原研新藥談判、仿制藥依次遞減定價(jià)的總原則，而談判主要依據第三方提交的藥物經(jīng)濟學(xué)分析并參考醫保的支付能力。在確定國家醫保支付價(jià)時(shí)還需掌握兩個(gè)關(guān)鍵性數據，即真實(shí)的藥品出廠(chǎng)價(jià)和真實(shí)的醫院采購價(jià)。
原本我國可以借助于全球率先執行的藥品電子監管碼制度，讓制藥企業(yè)在藥品批發(fā)出廠(chǎng)時(shí)強制提交自主交易價(jià)格的備案，讓醫療機構強制提交采購進(jìn)價(jià)的備案，這樣就可以利用大數據動(dòng)態(tài)地掌握同一廠(chǎng)家、同一品規藥品的出廠(chǎng)價(jià)與醫院的供貨價(jià)格之差，為醫保部門(mén)的支付價(jià)談判提供強大的數據支撐。正因為國家各部委之間的老死不相往來(lái)與不協(xié)調，這一電子監管碼系統兩年前已被國家藥品監管部門(mén)毫無(wú)道理地單方廢止了，錯失了一個(gè)從國家層面動(dòng)態(tài)掌握藥品的生產(chǎn)、流通、使用全過(guò)程的利器。
我一直在奔走與呼吁，將監管部門(mén)發(fā)起的藥品電子監管碼系統上升為國家協(xié)調組建的國家藥品電子保障碼系統，這樣肯定要比政府通過(guò)勞民傷財地主持招標來(lái)搞清藥品的真實(shí)價(jià)格要省時(shí)省力。希望這個(gè)建議能被新組建的國家醫療保障局所采納！
● 醫保如果不能滿(mǎn)足公立醫院“完全成本補償”的要求時(shí)，怎么辦？
我國藥品流通長(cháng)期存在秩序混亂、競爭無(wú)序、效率低下等多重弊端，為此國家力圖堅持通過(guò)政府組織招標來(lái)遏制醫療與醫藥行業(yè)的行賄受賄、輸送灰色利益等。
近年來(lái)又因為行政強制推行的“最低價(jià)中標”、“兩票制”和“控制醫院藥占比”等因素，在公立醫院合理的補償機制遲遲不能建立的大背景下，不但對老問(wèn)題整治的成效不大，還出現了廉價(jià)藥短缺（主要成因是成本倒掛）和臨床必需藥物短缺（各級醫療自主縮小采購目錄），甚至出現了年底無(wú)藥可用和人為減少醫療服務(wù)以應對控費或藥占比不突破上限的新問(wèn)題。
醫保的確不能包養公立醫療機構，只能是按比例代表患者購買(mǎi)有效的醫療服務(wù)和合理的用藥。但如何鑒定“有效”與“合理”，的確是項世界性的難題。同時(shí)，公立醫院到底該誰(shuí)養？怎樣養？需要花費多少錢(qián)養？目前可能都沒(méi)有人能說(shuō)清楚：全部公立醫療體系合理的運營(yíng)成本最少應是多少？
反而一個(gè)地球人都知道的秘密是：在國家財政對公立醫院補貼不足10%的困境下，全國各地的公立醫院反而大興土木，配備的高端醫療設備約80%采購于價(jià)格昂貴的國際跨國集團，醫院服務(wù)規模更是不斷地更新著(zhù)世界紀錄（鄭州大學(xué)第一附屬醫院床位總數達1萬(wàn)張，2017年門(mén)診量689萬(wàn)人次、出院病人52.8萬(wàn)人次、手術(shù)臺次36萬(wàn)人次、營(yíng)收輕松突破100億，2018年2月23日單日門(mén)診量就又創(chuàng )2萬(wàn)人次的新高）。
這些業(yè)績(jì)的買(mǎi)單者（國家財政、社�；鸷突颊邆�(gè)人）是如何分擔的？醫院營(yíng)收中誰(shuí)能說(shuō)清哪些屬于公益性的、哪些屬于盈利性的？里面誰(shuí)能保證沒(méi)有“齷齪”的？我國全部公立醫院隸屬于衛計委管轄，不但強勢（因為患者沒(méi)有其它享受?chē)裔t保報銷(xiāo)的渠道），而且管辦不分（即使前領(lǐng)導人在黨的代表大會(huì )明確了，也拖著(zhù)不辦）。
面對這種體制，國家醫保機構能有作為嗎？在醫�；鹑氩环蟪鰰r(shí)，犧牲患者的保障權益就是不二和無(wú)奈的選項。
上述三個(gè)問(wèn)題在沒(méi)有找到良好的解決方案前，“三醫聯(lián)動(dòng)”只能還是一個(gè)美麗的傳說(shuō)！
三、結束語(yǔ)
其實(shí)影響我國醫改的復雜因素還很多，還特別需要國家最高層領(lǐng)導在反腐、強軍、引領(lǐng)世界經(jīng)濟發(fā)展的同時(shí)，不忘初心、牢記使命�！叭嗣駥γ篮蒙畹南蛲笨隙òā安∮辛坚t、醫有所�！�；同時(shí)還需要醫改的頂層設計者與各級具體執行者應視14億百姓疾苦為第一（也是唯一）要素，醫�；鹁S系、公立醫院生存、醫藥產(chǎn)業(yè)良心發(fā)展只是保障手段；而上文所提“立國民健康保障法”、“建國家健康保障運營(yíng)管理機制”和“三醫聯(lián)動(dòng)”三個(gè)方面僅是醫改成功應必備的三個(gè)基礎條件。
醫改其實(shí)遠沒(méi)有一些部門(mén)宣稱(chēng)的那么難，中國的醫改也遠沒(méi)有進(jìn)入了深水區。大國醫改可以在探索中走一條適合中國國情的道路，涉及近14億人口的生命保障任務(wù)一定是艱巨的，我們可以推進(jìn)與完善的慢一些和穩妥些，但一定要走正確的路，要有科學(xué)的頂層設計，而不能避重就輕、本末倒置，更不應政出多門(mén)、置部門(mén)利益高于國民利益。
此文發(fā)表在新一屆政府成立之時(shí)，是我作為一名普通公民的責任，是一位從事藥物政策研究者的心聲。我期盼未來(lái)我們的“大國醫改”能符合基本的簡(jiǎn)單邏輯；我期盼能早一天實(shí)現中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬博士的話(huà)“醫改要著(zhù)調”；我期盼醫改操盤(pán)手多些使命感與緊迫感；我期盼全體國民（無(wú)論貧富和地域）能早日親身感受到醫改的偉大成就。