“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票。全國范圍內試行兩票制一年后，醫藥流通環(huán)節發(fā)生著(zhù)大量的并購。這是一場(chǎng)圍繞價(jià)格展開(kāi)的價(jià)值鏈重組，同時(shí)這也是一場(chǎng)借著(zhù)制度改革在醫藥流通鏈上發(fā)生的利益大博弈。

醫藥流通企業(yè)并購潮背后是相關(guān)方試圖抓住的兩個(gè)盈利口，醫療器械和處方外流。正如國藥控股公開(kāi)宣稱(chēng)的那樣，這是一場(chǎng)圍繞價(jià)格展開(kāi)的價(jià)值鏈重組。同時(shí)證券時(shí)報記者關(guān)注到，這也是一場(chǎng)借著(zhù)制度改革在醫藥流通鏈上發(fā)生的利益大博弈。

2017年底，幾百家醫藥配送商、代理商、藥企、醫院管理人員聚在重慶的一場(chǎng)醫藥峰會(huì )上，探討兩票制試行一年來(lái)給行業(yè)帶來(lái)的影響，以及他們未來(lái)的出路。商業(yè)公司們（一般指配送商和代理商）試圖向監管層傳達，為商業(yè)留下合理的盈利空間；而來(lái)自工信部、衛計委、商務(wù)部的官員們甩出一串中國醫藥行業(yè)盈利頗豐的數據，明里暗里告訴行業(yè)，“兩票制”不可能半途而廢。

國藥控股、南京醫藥這些龍頭國企，早就明確了圍繞政府決策借機轉型的心意。南京醫藥稱(chēng)，一定要順勢而為，兩票制對大的醫藥流通企業(yè)絕對是積極作用，是個(gè)調整轉型的機會(huì )，企業(yè)不能再僅僅守住流通，一定要圍繞醫改做一些創(chuàng )新和布局，否則路會(huì )越走越窄。

從這些大企業(yè)的角度來(lái)說(shuō)，兩票制的推行確認無(wú)疑。但是，在由誰(shuí)選擇配送商的問(wèn)題上還有爭議。商業(yè)公司認為，有些地方由醫院來(lái)選配送商是不合理的，應該由生產(chǎn)企業(yè)來(lái)選擇配送商，或者說(shuō)政府列出配送企業(yè)清單，生產(chǎn)企業(yè)可以從配送企業(yè)清單庫里選擇。

行業(yè)認為，全國范圍內藥品兩票制的執行情況比較樂(lè )觀(guān)，不少省份已經(jīng)開(kāi)始推進(jìn)醫療器械的兩票制，但要考慮更為復雜的因素。

并購活動(dòng)不盡稱(chēng)心

2017年1月9日，國家衛計委印發(fā)《關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》，宣告全國“兩票制”的開(kāi)始。在這份《意見(jiàn)》里，“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票。其意義在于，規范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節、降低虛高藥價(jià)、凈化流通環(huán)境、打擊“過(guò)票洗錢(qián)”、強化醫藥市場(chǎng)監督管理。

全國范圍內試行兩票制一年后，醫藥流通環(huán)節發(fā)生著(zhù)大量的并購。中國的醫藥流通行業(yè)從來(lái)就是一個(gè)封閉復雜的區域，上游連著(zhù)生產(chǎn)企業(yè)，下游連著(zhù)醫院，中間是一萬(wàn)三千多家大大小小數不清的代理商和配送商。小散亂是這個(gè)行業(yè)的特征，根據一些行業(yè)觀(guān)點(diǎn)，“兩票制”將會(huì )把流通環(huán)節整治到3000家左右。流通環(huán)節的商業(yè)公司大合并，成為中國醫藥行業(yè)的一個(gè)特色。而在海外并購中，通常是這個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈的上下游合并。

流通企業(yè)分為代理商和配送商。游走于各大醫院和病房的醫藥代表來(lái)自代理商，通過(guò)人情、人脈走入醫院的是代理商，體量規模不夠大的是代理商。而A股申萬(wàn)三級行業(yè)劃分下的27家醫藥商業(yè)上市企業(yè)，多數是配送商，他們有健全的物流配送體系，或許也有一些代理服務(wù)。在供應鏈環(huán)節里，代理商和配送商有時(shí)候是上下游對接關(guān)系，有時(shí)候是平行關(guān)系。并購，一般是配送商并掉代理商。

業(yè)內人士認為，國家的意圖的確是推動(dòng)流通行業(yè)的大合并。其原因在于，不論對藥品還是耗材的定價(jià)，發(fā)改委都不是拍腦袋決策，而是要綜合考慮底層藥價(jià)的情況，制定一個(gè)合理的價(jià)格。從前流通環(huán)節太多，代理商和配送商太多，每家出一個(gè)價(jià)格，招標價(jià)容易受到“市場(chǎng)綁架”。

某藥企高管Y說(shuō)，單從醫療器械而言，目前即使在同一個(gè)省，大多數情況下價(jià)格也是不統一的。醫療器械價(jià)格不透明，醫院到底賣(mài)多少錢(qián)，大部分人并不清楚。上海某三甲醫院管理研究中心Q主任說(shuō)，不同器械打包組配的方式不一樣，同一個(gè)器械價(jià)格相差1倍也是合理的。

兩票制限定了流通次數，同時(shí)一些省份又規定了醫院可選擇的流通企業(yè)數量。決策者的意圖很明顯，不想看到那么多的流通企業(yè)和那么多的價(jià)格，另外，長(cháng)久以來(lái)存在于行業(yè)里的洗票、過(guò)票導致醫療用品價(jià)格虛高的操作，將隨著(zhù)商業(yè)公司規模的變大而更難操作。決策者顯然希望流通環(huán)節能更加有序。

但并購也遇到了一些麻煩。

盡管中小代理商有醫院熟人關(guān)系，但其中一些公司存在過(guò)大的財務(wù)風(fēng)險，大企業(yè)在并購過(guò)程中會(huì )選擇保留一部分、剝離一部分，甚至對人員也會(huì )實(shí)行重新應聘再上崗，這是被并購的企業(yè)不想看到的。而且如同所有的并購一樣，并購后的文化、管理等方面是個(gè)問(wèn)題�！耙话闱闆r下我們會(huì )掌握控股權，派總經(jīng)理過(guò)去，但有時(shí)候也會(huì )照顧標的公司需求�！币患业胤搅魍▏�企高管Z說(shuō)。

另外，最講究合規性的國企，在并購過(guò)程中會(huì )碰到審批時(shí)間過(guò)長(cháng)、溢價(jià)能力不足等問(wèn)題，這已經(jīng)造成了部分好的標的資產(chǎn)被民企搶走的情況，有時(shí)候自建子公司覆蓋市場(chǎng)盲點(diǎn)比并購來(lái)得更容易。

誰(shuí)選配送商：

事小影響大

這是一位醫藥分析師同樣遇到的問(wèn)題，他的客戶(hù)問(wèn)他，該由誰(shuí)來(lái)選配送商，選擇的標準是什么？

在行業(yè)看來(lái)，長(cháng)期以來(lái)，配送商都處于供應鏈的弱勢地位，向上缺乏對生產(chǎn)商的議價(jià)能力，向下缺乏對醫院的議價(jià)能力。暴利的不是配送商，他們賺取的本就是中間配送環(huán)節微薄的利潤。

行業(yè)內的人會(huì )說(shuō)，配送商經(jīng)常在供應鏈里受到“夾板氣”。在生產(chǎn)商、流通商、醫院這個(gè)供應鏈體系里，最強勢的是醫院，然后是有強勢競爭品種的生產(chǎn)商�！皬妱莸纳�產(chǎn)商會(huì )要求貨到付款，簽長(cháng)期協(xié)議可能也就是3個(gè)月的回款期，但是流通商賣(mài)給醫院，可能會(huì )有9個(gè)月的回款期，這樣的墊資行為讓商業(yè)公司現金流壓力很大，規模越大，財務(wù)費用壓力越大，這也是行業(yè)小公司比較多的原因之一�！� 上述藥企高管Y說(shuō)。

兩票制之外，整個(gè)醫療體系同時(shí)承受著(zhù)其他制度改革。從前醫院自負盈虧，隨著(zhù)“零加成”和“嚴控藥占比”的醫改措施推進(jìn)，醫院營(yíng)收能力被大大挫傷�！暗�是醫院需要錢(qián)去投入設備、人才以及日常運營(yíng)，藥房這塊利潤受損失，他必須要從其他渠道把利潤補回來(lái)�！盰說(shuō)。

選配送商，憑什么選你？

從前的醫藥流通過(guò)程中，醫藥代理的存在就是因為在醫院有所謂的“人脈”，所以由代理商來(lái)行使灰色交易，并且從中攫取利潤�，F在如果按照陜西省的制度來(lái)看，由醫院選擇配送商，那么仍然打不破這層“關(guān)系”之下的利益鏈。

而對于被選中的配送商來(lái)說(shuō)，則要去對接盡可能多的醫藥、器械生產(chǎn)企業(yè)，不僅要投入成本鋪好渠道，也要投入成本覆蓋產(chǎn)品業(yè)務(wù)。

但由藥企來(lái)選擇配送商就不一樣。醫改政策對醫院藥品和耗材的限制，正在還原中國醫療行業(yè)對藥品和器械的真實(shí)需求，如果醫院被動(dòng)接受這些配送商的送貨，原來(lái)由醫院主導的利益鏈可以一定程度上受到?jīng)_擊。上述藥企高管Y認為，醫院跟原有的配送商或代理商已經(jīng)達成了灰色交易的默契，由藥企選出來(lái)的配送商，未必會(huì )與醫院達成原有的條件。

一家醫院的Q主任說(shuō)，“讓企業(yè)選萬(wàn)一壟斷了怎么辦，我們醫院這兩年都在虧損，選了渠道他們就更要傷醫院利潤了，最妥協(xié)的辦法是企業(yè)和醫院一起做一個(gè)名錄庫�！�

這是一場(chǎng)對行業(yè)地位的重新角逐，商業(yè)公司長(cháng)期以來(lái)就希望能夠掌控渠道來(lái)提升議價(jià)能力。藥企高管Y說(shuō)，正好讓國家和醫院減少不合理的醫療服務(wù)開(kāi)支。

沒(méi)渠道無(wú)“春天”

現在，一些兩票制沒(méi)有規定誰(shuí)選配送企業(yè)的省份，當地醫院已經(jīng)開(kāi)始主動(dòng)出擊去尋找合作的配送商。

配送商要跟醫院合作，醫院也要為商業(yè)公司提供外部配送以外的業(yè)務(wù)空間。這就是現在一些商業(yè)公司開(kāi)始在做的，布局醫院內物流，以及為醫院搭建信息流平臺等工作。

信息流平臺瞄準的，正是未來(lái)的處方外流。隨著(zhù)對醫生開(kāi)藥限制和耗材限用的推進(jìn)，不少醫院已經(jīng)出現了開(kāi)不出藥的情況。但病人始終需要買(mǎi)藥，因此處方外流被認為是行業(yè)必然。

盡管不少行業(yè)研究人員預測零售藥房將迎來(lái)“春天”，但業(yè)內人士并不都是吹捧�！搬t院不會(huì )對處方完全喪失控制力。從一個(gè)很現實(shí)的問(wèn)題考慮，處方是醫院的，如果不保證在指定藥房購買(mǎi)，吃出問(wèn)題來(lái)了誰(shuí)負責�！鼻笆鏊幤蟾吖躖先生說(shuō)。

地方流通國企高管Z說(shuō)：“什么時(shí)候能實(shí)現真正外流？里面阻力太大了，這直接觸動(dòng)了公立醫院的利益。比方說(shuō)醫院的藥占比要控制到30%以下，它不能設立藥房，但是它可以跟商業(yè)公司成立合資藥房，持股，繼續保持利益。另外，商業(yè)公司承接了醫院的藥店，仍然會(huì )約定好利潤返還方式。有些地區是默認的，有些地區監管已經(jīng)介入了，認為這是不合理的�！�

行業(yè)人士大都相信，未來(lái)處方一定會(huì )外流，所以現在大家都在爭取，但不是每家藥房都能受益。從醫院里面的藥房開(kāi)始，純做零售的企業(yè)未必能爭取到，而具有批發(fā)資質(zhì)的企業(yè)，將可能借著(zhù)與醫療機構的日常關(guān)系維護和商業(yè)往來(lái)密切的優(yōu)勢爭取到藥房，再交給專(zhuān)業(yè)的零售平臺運營(yíng)。

Z所在的商業(yè)公司已經(jīng)在為一些醫院打造處方外流的信息化平臺，其目的在于，當處方真正能夠流出醫院時(shí)，公司就掌控了供應鏈上的話(huà)語(yǔ)權，這些處方可能被傳送到公司自己的零售藥房，也可能被傳送到公司認可的其他零售藥房�；蛟S，藥房們也會(huì )在這樣的契機下成立某個(gè)認證聯(lián)盟。

另外，Z認為，零售藥房迎來(lái)大發(fā)展還有不少附加條件，現在很難說(shuō)哪類(lèi)模式能發(fā)展得特別好，所以公司在探索各種零售模式，包括中醫坐診、非藥品類(lèi)產(chǎn)品主導的特色門(mén)店等。

商業(yè)公司希望看到的，是改變長(cháng)久以來(lái)醫院處于強勢，自己處于劣勢的地位。有分析師認為，原有的大型商業(yè)公司不太會(huì )大規模覆蓋高值耗材。但現實(shí)是，這些公司正在積極布局器械。國藥控股在2016年6月份專(zhuān)門(mén)成立醫療器械業(yè)務(wù)發(fā)展部來(lái)加速布局，在那場(chǎng)重慶的醫藥大會(huì )中，國藥控股主持了一場(chǎng)器械分論壇，他們的觀(guān)點(diǎn)是，未來(lái)醫藥流通行業(yè)的主戰場(chǎng)會(huì )在醫療器械領(lǐng)域。

根據描述，國藥控股正在積極布局設備、高值耗材、低值耗材、檢驗試劑等不同醫療器械領(lǐng)域，其中耗材業(yè)務(wù)比例超過(guò)六成。這樣的論壇不僅僅是國藥控股快速跑馬圈地的“宣講會(huì )”，同時(shí)也在宣揚對器械業(yè)務(wù)的信心。根據了解，2018年國藥控股將會(huì )以省為單位主持更多這樣的“宣講會(huì )”。

相關(guān)分析師認為，藥品商業(yè)公司不愿涉足醫療器械的主要原因有兩個(gè)，第一是藥品兩票制落地后，器械會(huì )快速推進(jìn)；第二是器械的銷(xiāo)售遠比藥品復雜，其中的帶金銷(xiāo)售和灰色地帶更多，商業(yè)公司不愿意承擔這樣的風(fēng)險。

舉個(gè)例子，商業(yè)公司將器械買(mǎi)入，必然要想辦法把器械銷(xiāo)售出去，這中間就產(chǎn)生了灰色交易，而且都是沒(méi)有發(fā)票的現金交易。這就為商業(yè)公司帶來(lái)風(fēng)險，體量越大，越需要湊足夠的發(fā)票對沖掉這筆賬款。所以長(cháng)期以來(lái)，涉及器械流通的都是規模不大的公司。

隨著(zhù)醫療反腐的深入，慎重的醫院已經(jīng)開(kāi)始找更規范的企業(yè)合作。一家以前不太做醫療器械的地方藥品流通國企，目前已經(jīng)接到了一些公立醫院主動(dòng)伸過(guò)來(lái)的橄欖枝，希望雙方有器械上的合作。

據介紹，商業(yè)公司布局器械的邏輯主要有兩點(diǎn)。第一，雖然中央希望2018年年底前在全國范圍內推行耗材兩票制，但藥品兩票制從開(kāi)始嘗試到現在，有將近10余年的努力，器械的復雜程度遠比藥品更高，國家還沒(méi)有具體的意見(jiàn)，中間仍然能夠預留一定緩沖期，且很有可能是各省分別采取自己的措施，差異會(huì )比較大；第二，大型商業(yè)公司并不想賺取代理銷(xiāo)售的暴利，只想通過(guò)配送產(chǎn)生穩定的收入，同時(shí)能夠從醫療服務(wù)入手，包括為高值耗材提供臨床服務(wù)、質(zhì)檢維修等，而且國家的政策也在鼓勵醫院將這些專(zhuān)業(yè)化的醫療服務(wù)外包。

不少商業(yè)公司相信，隨著(zhù)陽(yáng)光采購和招標價(jià)格不斷趨于合理，原有的灰色部分將大大減少，臨床技術(shù)服務(wù)將會(huì )獨立存在，并以合規的方式體現價(jià)值，當然，其中的利潤空間也會(huì )被限定在合理范圍之內。在這過(guò)程中，部分具有技術(shù)服務(wù)能力的代理商將會(huì )轉為服務(wù)商，與大型醫藥流通企業(yè)共同為醫院提供綜合供應鏈服務(wù)。

對商業(yè)公司來(lái)說(shuō)，醫院對渠道約束力的降低，才是他們真正的“春天”。