2017年，國十七條、GPO、醫聯(lián)體、三明聯(lián)盟等一系列名詞，令人目不暇接。各地藥品采購政策多變，采購目錄準入的嚴苛控制、藥品價(jià)格的螺旋下墜、兩票制牽扯而來(lái)的商務(wù)等市場(chǎng)職能不斷加壓，折射了藥品集中采購在2017年唯一的“不變”就是持續、不停的“改變”。
為了讓從事藥企投標的醫藥人再出發(fā)，筆者回顧2017年的藥品集中采購的歷程，梳理其中的變化。
二次議價(jià)的演變
2017年，“二次議價(jià)”無(wú)疑占據了眾多從業(yè)者的心智。
為了促進(jìn)競爭，更有利于藥品價(jià)格趨向合理，各地入市價(jià)（限價(jià)、參考價(jià)）制定和“二次議價(jià)”的依據、標準、程序、范圍、周期和對象各異。部分省份創(chuàng )造性的將飽受爭議的“二次議價(jià)”變化為“省級入圍，片區確標”。今年多�。ㄉ綎|、湖北、江蘇、福建、江西、廣西等）集中采購文件并沒(méi)有出現“省級中標”的字眼，出現的是省級“評審入圍”“確定入圍”“限價(jià)掛網(wǎng)”“直接掛網(wǎng)”等。在此基礎上，由各聯(lián)合體或醫療機構再次開(kāi)展議價(jià)競價(jià)。其中，令人印象最為深刻的當屬江西各片區議價(jià)。
據藥企反映，今年7月至8月開(kāi)始的江西二次議價(jià)過(guò)程中，省直醫院、撫州、吉安三個(gè)采購主體與該藥企的“二次議價(jià)”，專(zhuān)家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報價(jià)的3至4折，而萍鄉的專(zhuān)家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報價(jià)的1.5至3折，此價(jià)格，被戲稱(chēng)為“骨折降價(jià)”。雖然議價(jià)結束后藥企普遍反映最終的議價(jià)結果還比較理想，但總體來(lái)看，全國各省降價(jià)甚至大幅降價(jià)的主旋律已經(jīng)勢不可當。
談到二次議價(jià)，必須要提到GPO。GPO團購這一新興事物，廣東深圳、上海市已經(jīng)率先嘗鮮。而山東（藥信網(wǎng)）、湖北、廣西等地，通過(guò)不同政策的制定、會(huì )議的召開(kāi)，紛紛透露出開(kāi)展GPO團購的想法�？v觀(guān)已經(jīng)開(kāi)始的深滬兩地GPO，深圳GPO參與到了藥品購銷(xiāo)環(huán)節，而上海GPO則承擔起了議價(jià)平臺的功能。從市場(chǎng)化充分競爭角度來(lái)看，深滬兩地的GPO，還有很長(cháng)的路要走。
除了這一種官方認可的二次議價(jià)外，還有一種，是潛行已久的二次議價(jià)。即省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價(jià)并要求醫療機構不得二次議價(jià)后，少數極個(gè)別醫院仍然再次出面與供應商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價(jià)”。這種二次議價(jià)之所以在現在的環(huán)境下仍然具有生存的土壤，一方面是藥價(jià)仍然有較大空間可以壓縮，另一方面則是相關(guān)各方的利益博弈。此類(lèi)二次議價(jià)的根本原因仍是醫院和醫生收入分配方式機理扭曲導致以藥補醫持續出現。
帶量采購待完善
與二次議價(jià)相比，帶量采購則讓人摸不清。
國家7號文明確規定：“醫院按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購計劃和預算”�！盀橛枚�、量?jì)r(jià)掛鉤”，對集采組織方來(lái)說(shuō)，初衷是以量換價(jià)，而對于投標企業(yè)來(lái)說(shuō)，則是從薄利多銷(xiāo)、攤薄成本的角度，進(jìn)行的一次價(jià)格讓步。然而現實(shí)是，“帶量采購”在部分省市更多的成為了“形左實(shí)右”，只談價(jià)不談量或者給藥企一個(gè)空中樓閣的初步報量。
事實(shí)是，在各省集采過(guò)程中，進(jìn)入確標實(shí)際采購階段，往往醫院還會(huì )對成交目錄進(jìn)一步遴選，有的醫院還要組織開(kāi)藥事會(huì )，從地市到縣再到基層醫療機構，每一級都要勾選采購目錄。當帶量采購衍變成為層層的準入門(mén)檻，價(jià)降了，量呢？仍然難以確認。
跨區域采購劍指何方
今年，對藥企來(lái)說(shuō)，藥招組織方打出的跨區域采購著(zhù)實(shí)令人眼花繚亂。
正式出臺的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》指出，要“鼓勵跨區域和專(zhuān)科醫院聯(lián)合采購。在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購�！倍壳�，有三種跨區域采購方式，格外令人矚目。
一者是京津冀三地衛生計生委在北京共同簽署了《京津冀公立醫院醫用耗材聯(lián)合采購框架協(xié)議》，標志著(zhù)三地醫用耗材聯(lián)合采購工作正式啟動(dòng)，將加快推進(jìn)京津冀市場(chǎng)一體化進(jìn)程。
其二乃“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫改組織召開(kāi)第一次聯(lián)席會(huì )議。會(huì )議的一個(gè)重要議題就是以“降低虛高價(jià)格為目標，推進(jìn)藥品耗材聯(lián)合采購”。
還有“三明限價(jià)聯(lián)盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋13個(gè)省的19個(gè)市、31個(gè)縣，低價(jià)洼地不可避免。
跨區域采購究竟有多難應對？不妨“窺一斑而知全豹”。以近日剛剛發(fā)布的《蘇州市競價(jià)、議價(jià)、限價(jià)掛網(wǎng)藥品帶量采購工作實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》為例，方案要求，“在我市公布中標產(chǎn)品后半年內，將比對我省其他轄市相同產(chǎn)品的確認成交價(jià)格，對于價(jià)格相差顯著(zhù)的（超過(guò)5%）將作調平處理，以最低價(jià)格作為我市中標價(jià)格”。
其實(shí)廣大醫藥從業(yè)者在乎的并不是江蘇省內價(jià)格調整，更在乎的是江蘇啟東。今年5月，江蘇啟東已經(jīng)正式加盟三明采購聯(lián)盟。如果按照這個(gè)邏輯推演，結果很有可能是：江蘇全省招標左右聯(lián)動(dòng)，出臺低價(jià)后，三明聯(lián)盟借助啟東市場(chǎng)打入低價(jià)楔子，然后江蘇全省價(jià)格再次調整、聯(lián)動(dòng)。真到那時(shí)，低價(jià)聯(lián)動(dòng)將無(wú)休無(wú)止。
藥價(jià)碎片化趨勢漸顯
國務(wù)院辦公廳在《2017年政務(wù)公開(kāi)工作要點(diǎn)》中指出，要求將公立醫院藥品納入全國公共資源交易平臺，依法應當公開(kāi)的交易公告、資格審查信息、交易過(guò)程信息、成交信息以及履約信息都要統一在平臺上發(fā)布，推進(jìn)公共資源配置全流程透明化運行。不難看出，省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預者”的身份開(kāi)始轉變。
從主體看，伴隨著(zhù)各地“醫聯(lián)體”“醫共體”“專(zhuān)科聯(lián)盟”“采購集團”的出現，尤其是伴隨著(zhù)總額預付項目在各地的推進(jìn)實(shí)施，醫療機構議價(jià)的主體地位將進(jìn)一步得到提高，分類(lèi)采購之下的藥品價(jià)格真正迎來(lái)了碎片化時(shí)代。
以浙江為例。僅2017年3月，浙江衢州、義烏、湖州、舟山、紹興等地市下轄區及縣，就紛紛下發(fā)了藥品采購公告，部分地區以基層聯(lián)合體或單體醫院開(kāi)展了醫院藥品議價(jià)工作。而早在2015年至2016年，溫州、寧波等醫改試點(diǎn)城市，就已經(jīng)陸續發(fā)起了多輪次藥品集中采購，在2015年開(kāi)展的溫州市公立醫療機構藥品采購聯(lián)合體第一批采購中，有的品規降幅最高達到了70%。
按照浙江去年下發(fā)的《關(guān)于全面開(kāi)展公立醫療機構藥品采購新機制試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》，醫院藥品實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)與采購價(jià)之間的差額上繳同級財政，考核后返還醫療機構，因此，各地趨之若鶩，醫療機構紛紛擼起袖子，殺價(jià)積極性空前高漲。在藥品步入采購碎片化的大背景下，新形勢下，醫藥推廣正從布道者轉型為協(xié)作者或追隨者，醫學(xué)價(jià)值驅動(dòng)的概念應運而生，即“醫學(xué)事務(wù)驅動(dòng)→市場(chǎng)策略轉化→臨床醫生認同→銷(xiāo)售落地執行→藥品采購上量→新一輪集中采購準入（目錄價(jià)格）”。一個(gè)產(chǎn)品能夠最終在市場(chǎng)一線(xiàn)得到認何，其實(shí)也是依托這樣的銷(xiāo)售驅動(dòng)模式。
但可惜的是，國內許多藥企總是割裂的看待“藥品采購是一個(gè)銷(xiāo)售過(guò)程”這本應是一個(gè)系統的事情：投標是投標、銷(xiāo)售是銷(xiāo)售、學(xué)術(shù)是學(xué)術(shù)、商務(wù)是商務(wù)。這樣導致的結果就是本應系統去研究、分析、解決的藥品碎片化問(wèn)題，卻因藥企自身的原因，以更加割裂碎片化的視角去看待一個(gè)個(gè)局部的現象，從而最終無(wú)法取得良好的成效。而各地醫療機構（聯(lián)合體）則通過(guò)分割包圍、逐步擊破、圍點(diǎn)打援等方式，壓縮藥價(jià)，最后，省級平臺統一開(kāi)展定期聯(lián)動(dòng)，收獲低價(jià)果實(shí)。