業(yè)界及各方千呼萬(wàn)喚的新一輪國家醫保目錄調整終于被提上議事日程，7月22日，國家人力與社會(huì )保障部在第二季度例行新聞發(fā)布會(huì )上表示，將把醫療保險藥品目錄調整作為今年重點(diǎn)工作。
這也意味著(zhù)，今年下半年官方就將啟動(dòng)新醫保目錄的品種遴選工作。
牽一發(fā)動(dòng)全身
國家目錄更新年年跳票
第一個(gè)國家版的醫保目錄出臺于2000年。在計劃經(jīng)濟時(shí)代和市場(chǎng)經(jīng)濟時(shí)代早期，國家還是實(shí)行以公費醫療為主的醫療保障模式，但隨著(zhù)市場(chǎng)化在醫藥領(lǐng)域的深入，計劃經(jīng)濟模式的公費醫療已經(jīng)難以適應社會(huì )的發(fā)展。在《城鎮職工醫保用藥范圍管理暫行辦法》于1999年公布后，2000版國家醫保目錄隨之出臺。
為了規范用藥，降低患者的負擔，2004年、2007年和2009年國家社保部門(mén)牽頭出臺了3版更新的醫保目錄。以最新的2009版目錄為例，2009版目錄相比于2007版，西藥品種從1031個(gè)擴大到1164個(gè)，數目提升12.9%；中藥品種從823個(gè)擴大到987個(gè)，數目提升19.9%。
按照以往的頻率，一般業(yè)內人士認為平均每3年就會(huì )更新醫保目錄，這意味著(zhù)2012-2013年可能會(huì )有新的醫保目錄調整。當時(shí)很多企業(yè)都以為目錄調整在即，為產(chǎn)品進(jìn)入目錄躍躍欲試。然而，此后每一年都有不少非官方的醫保目錄年內會(huì )調整的信息，卻年年跳票，使得這些企業(yè)投入了大量人力物力卻毫無(wú)結果。
由于2009版目錄主要考慮的是2008年前上市的藥品，這導致2008年至今8年來(lái)大量的獲批創(chuàng )新藥、仿制藥和進(jìn)口藥物無(wú)法進(jìn)入目錄，臨床使用受限，也加重了患者的負擔。
作為目錄制定的相關(guān)部門(mén)，當然也非常清楚新目錄遲遲不出臺的問(wèn)題。但由于目錄制定非常重要，牽一發(fā)動(dòng)全身，加之為避免可能存在的利益尋租，因此相關(guān)部門(mén)對于目錄的制定非常慎重。
復雜的數學(xué)題
醫保壓力 PK 納入更多新品種
當然，目錄遲遲不調整也有醫保資金償付壓力的問(wèn)題，就目前來(lái)看醫�；鹬С龅脑鲩L(cháng)速度已經(jīng)顯著(zhù)快于收入的增長(cháng)速度。根據今年3月發(fā)布的《中國醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告2015》預測，如果短期內中國的醫保模式?jīng)]有大的改變，很快中國的醫保資金將轉向虧損，缺口還將日益加大�？紤]到老齡化的加劇，這一問(wèn)題將更為嚴重。
不考慮藥物經(jīng)濟學(xué)，單純從治療費用來(lái)看，新獲批的藥物尤其是進(jìn)口藥和國內創(chuàng )新藥單日或療程治療費用都顯著(zhù)高于傳統藥物；而從臨床角度，這些藥物不少都應該列入醫保。這也就意味著(zhù)，如果新目錄拒絕這些品種無(wú)疑將帶來(lái)不少非議，而納入則將進(jìn)一步加大醫保償付的壓力。
如何在盡可能更多地納入新品種的情況下盡量降低醫保的償付壓力，無(wú)疑是一個(gè)復雜的數學(xué)題。
不過(guò)，近幾年的醫療改革已經(jīng)提出了不少解決方式，以單病種付費、藥占比、零加成、收支兩條線(xiàn)和規范臨床給藥路徑等方式為代表的規范用藥控費的方式已經(jīng)逐步展開(kāi)，并取得了一些效果。
另一方面，今年國家成功完成了3個(gè)創(chuàng )新藥的國家談判，3個(gè)品種平均降價(jià)幅度在60%左右。這意味著(zhù)不少企業(yè)愿意通過(guò)大幅降價(jià)換取醫保的支持。因此，對于未來(lái)希望進(jìn)入醫保目錄的創(chuàng )新藥，都可以考慮先進(jìn)行國家價(jià)格談判，通過(guò)的品種直接納入目錄。
新目錄篩選指引
六大焦點(diǎn)問(wèn)題的解析
那么，新醫保目錄的藥品遴選有哪些傾向呢？讓我們分析業(yè)界最為關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題，試著(zhù)解開(kāi)醫保目錄調整的風(fēng)向標吧！
1. 創(chuàng )新藥進(jìn)入醫保目錄？
愿意“以?xún)r(jià)換量”者的機會(huì )
專(zhuān)利藥尤其是國產(chǎn)創(chuàng )新藥進(jìn)入醫保的呼聲一直很高。不過(guò)此前普遍觀(guān)點(diǎn)認為，如果創(chuàng )新藥進(jìn)入醫保，將大幅推高醫保支出。
國家藥品價(jià)格談判制度的確立從一定程度上解決了這個(gè)問(wèn)題。創(chuàng )新藥的高價(jià)策略是源于其普遍研發(fā)費用較高，在用藥者有限的情況下很難收回研發(fā)投入；但是，通過(guò)進(jìn)入醫保無(wú)疑將大幅度擴大藥品銷(xiāo)量，“以?xún)r(jià)換量”對于企業(yè)而言無(wú)疑是一個(gè)不錯的選擇。
因此，對于那些愿意大幅降價(jià)的創(chuàng )新藥，可以考慮在本次醫保目錄調整中將其納入。
2. 中藥獲政策性支持：
中藥注射劑、輔助用藥和中西復方制劑難言樂(lè )觀(guān)
國家層面出臺了大量的支持文件鼓勵和支持中醫藥的發(fā)展，包括中藥藥材研究、藥物組分研究、藥物活性研究等。
但是，臨床上中成藥的使用依然受到許多限制，尤其是近些年國家批準了不少獨家中藥提取物、單體或復方制劑新藥。這些品種許多都無(wú)法進(jìn)入醫保目錄。
當然，將這些品種悉數列入新版醫保目錄并不合適，但其中部分療效確切、安全性可靠尤其是已經(jīng)進(jìn)入了國內較高級別疾病治療指南或臨床路徑的品種則可重點(diǎn)考慮。
另一方面，中藥注射劑、輔助用藥和中西復方制劑則難言樂(lè )觀(guān)。中藥注射劑的濫用較為嚴重，尤其是部分中藥心腦血管注射劑缺乏明確的適應癥，同時(shí)不少中藥注射劑的安全性問(wèn)題較為嚴重，濫用加重了不良事件的出現可能；部分輔助用藥，占據了巨大的醫保資金，但在效果上卻不顯著(zhù)；中西復方制劑則在學(xué)術(shù)上存在較大爭議。這些品種進(jìn)入新醫保目錄難度不小，甚至個(gè)別已進(jìn)入品種有被踢出目錄的可能。
3. 已進(jìn)多地省級醫保目錄品種：
機會(huì )不大，銷(xiāo)量大者機會(huì )更大也面臨降價(jià)壓力
考慮到醫保目錄的遴選一直是全國專(zhuān)家共同開(kāi)展的工作，因此已進(jìn)入多地省級醫保目錄的品種無(wú)疑擁有不小的機會(huì )。
其中，那些目前已經(jīng)有較大市場(chǎng)規模的品種機會(huì )更大，雖然醫保資金償付壓力不小，但醫保更重要的是社會(huì )民生屬性，銷(xiāo)量較大品種的納入可以降低患者的整體醫療負擔。當然，這些品種也將面臨降價(jià)的壓力。
4. 醫保支付價(jià)會(huì )否實(shí)施？
還有待觀(guān)察，有可能以地區層面出臺
由于藥品定價(jià)的放開(kāi)，原有的醫保報銷(xiāo)模式已經(jīng)無(wú)法適應新的藥品價(jià)格體系，在新一輪藥品目錄調整中，會(huì )不會(huì )直接加入醫保支付價(jià)業(yè)內非常關(guān)注。
比如有觀(guān)點(diǎn)稱(chēng)，新的醫保付費模式將對同一通用名藥物統一支付價(jià)格，這無(wú)疑對原研藥有巨大的影響。此外，也有呼聲希望采用按病種醫保付費的模式。
不過(guò)，考慮到市場(chǎng)現狀，短期內國家層面上還難以展開(kāi)，而醫保支付價(jià)由于各地醫保情況、支付水平千差萬(wàn)別，也難以統一，不排除地區層面出臺的可能。
5. 是否支持OTC品種進(jìn)醫保？
有較大爭議，但該類(lèi)品種醫保邊緣化的可能性不大
最近不少信息傳出，OTC品種將成為本次醫保調整影響最大的品種類(lèi)別。保守的觀(guān)點(diǎn)稱(chēng)新一輪醫保將不增加OTC品種，而更為激進(jìn)的觀(guān)點(diǎn)則稱(chēng)OTC品種將被踢出。
對于這些觀(guān)點(diǎn)，筆者不太認同。就醫保本身而言，并非單純針對疑難重大疾病的大病醫保，對于慢病、疾病早期的預防和控制也非常重要。如果將OTC品種在醫保上邊緣化，將使得不少患者不再選擇OTC購藥，而直接到醫院治療，這無(wú)疑將進(jìn)一步加大醫療機構的壓力。另一方面，OTC品種對于疾病控制、預防其進(jìn)展具有巨大價(jià)值，如果降低對OTC品種的醫保支持，也將使不少患者中斷或忽視疾病的控制，導致小病大病化，疾病并發(fā)癥化，這無(wú)疑從總體上造成了醫療保障的低效。因此，大病醫療固然重要，但用犧牲OTC來(lái)支持大病醫療并不明智。
6. 幾大目錄之間的整合？
與新農合目錄等會(huì )否整合？與基藥目錄如何協(xié)調？
目錄太多是藥廠(chǎng)和醫療機構都共同面對的問(wèn)題，很多人不太理解為何中國僅僅醫保相關(guān)的藥品目錄就有如此之多。新一輪醫保目錄能否整合幾大目錄備受期待。
在此之前，山東等部分地區已經(jīng)試點(diǎn)了三保合一。但在國家層面上，醫保目錄和新農合目錄等目錄能否整合還未可知。
由于目錄存在多頭管理的問(wèn)題，所以目錄的整合無(wú)疑需要國家層面的協(xié)調和平衡，就目前來(lái)看，目錄還是由人社部牽頭，這意味著(zhù)短期內各目錄尚難以快速整合。
此外，早期的模式會(huì )將基藥目錄直接列入醫保甲類(lèi)，但新一輪基藥目錄已經(jīng)眾多，將這么多的品種都列入報銷(xiāo)比例很高的醫保甲類(lèi)估計在實(shí)際操作上有較大難度，有可能部分品種會(huì )歸為醫保乙類(lèi)以降低醫保償付的壓力。