醫改辦提出，商務(wù)部、人社部、衛計委、食藥監等醫藥監管部門(mén)協(xié)同，在全國范圍內探索零售藥店分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。
這意味著(zhù)處方外流此前存在的醫保對接不上、結算難以及零售藥店無(wú)法承接處方外流這一市場(chǎng)情況得到了重視，處方院外流轉問(wèn)題將成為今年“醫改”推進(jìn)的重點(diǎn)工作。因此，動(dòng)脈網(wǎng)（微信：vcbeat）初擬了處方外流趨勢報告，對處方院外流轉問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。
一、院外處方流轉是必然趨勢
1.醫藥分開(kāi)大背景
從“醫改”啟動(dòng)以來(lái)，“醫藥分開(kāi)”就是其中的重點(diǎn)內容。背后的原因是我國公立醫療機構和人員的收入有很大部分來(lái)源于藥品，以藥品的收入補償醫療，存在來(lái)源不透明、分配不透明、監管不到位的情況，容易滋生醫藥賄賂、處方過(guò)重、醫療支出高等問(wèn)題。
“醫藥分開(kāi)”的目的，就是要把藥品收入從醫療機構的收入當中剔除出去，切斷醫藥招投標、醫療機構、醫護人員與藥企和醫藥經(jīng)銷(xiāo)商之間直接的利益關(guān)聯(lián)，建立診療和用藥分開(kāi)運行的體制機制。
政策方面，可以追溯至2000年國務(wù)院醫改辦出臺的《關(guān)于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見(jiàn)》，該意見(jiàn)首次指出，醫藥應“分開(kāi)核算、分別管理、統一上交、合理返還”，意思是在醫院內部搞兩本賬，藥品收入按新的財會(huì )制度單獨核算，同時(shí)，將藥品收支結余上交衛生行政部門(mén)，統一繳存財政社會(huì )保障基金專(zhuān)戶(hù)，經(jīng)考核后統籌安排，再合理返還給醫療機構。
但“醫藥分開(kāi)”在實(shí)際的操作過(guò)程當中，也存在諸多問(wèn)題，最直觀(guān)的就是藥品收入從醫療機構剝離之后，醫護人員獲得的受益與其勞務(wù)付出不匹配，缺乏利益補償機制。在這種情況下，“醫藥分開(kāi)”又和提高醫護人員待遇問(wèn)題掛鉤，逐漸探索出提高診療費、設立藥事服務(wù)費等輔助手段。
今年4月開(kāi)始執行的“北京醫改”，就是醫藥分開(kāi)執行層面考慮較為全面的一次嘗試。按北京市下發(fā)的《醫藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》，其主要目標就是通過(guò)取消藥品加成，設立醫事服務(wù)費，達到轉變公立醫療機構運行機制的目的，從而規范醫療行為。
北京醫改的具體執行方式上，通過(guò)醫藥產(chǎn)品陽(yáng)光采購、醫�？刭M等手段，降低藥械、耗材的價(jià)格和費用。并且，北京醫改在價(jià)格機制上建立了動(dòng)態(tài)調整機制，通過(guò)監管公立醫療機構運行成本和收入結構的變化動(dòng)態(tài)調整藥械耗材價(jià)格和醫事服務(wù)費價(jià)格，既保證患者就醫購藥總體成本不至有大幅提升，同時(shí)明確醫護人員的勞務(wù)價(jià)值。
總體來(lái)看，“醫藥分開(kāi)”與公立醫療機構控制藥占比、取消藥品加成、醫�？刭M等互相協(xié)同，使藥品在公立醫療機構運行過(guò)程當中由收入轉變?yōu)槌杀�，倒逼公立醫療機構進(jìn)行醫藥分開(kāi)改革。
2.處方外流相關(guān)政策
在實(shí)施“醫藥分開(kāi)”綜合改革的過(guò)程當中，處方外流或院外處方流轉是其中一項重點(diǎn)內容，意即此前由醫院藥房承擔的藥品供給、藥事服務(wù)等要逐漸釋放到以零售藥店為主的其他藥品流通渠道，保障患者購藥需求。
具體到相關(guān)政策上，監管層對處方外流的態(tài)度也是越來(lái)越明朗。從2014年的探索“患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥新模式”對患者的鼓勵，到2015年的“禁止醫院限制處方外流”對醫院的推動(dòng)，到最新的2017年“醫改”任務(wù)中“探索醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享”要著(zhù)力清掃院外處方流轉的系統性障礙。
“處方外流”相關(guān)政策一覽
從政策的遞進(jìn)關(guān)系也可看出，監管層希望通過(guò)實(shí)施處方外流達到醫藥分開(kāi)的目的，首先是調動(dòng)患者的積極性，掃清處方外流的障礙，讓患者可以自主決定到哪里買(mǎi)藥。其次是通過(guò)醫保對接、處方信息互聯(lián)互通等方式提升患者在社會(huì )藥店或其他途徑的購藥體驗，對醫院藥房形成實(shí)質(zhì)上的“分流”。
二、處方外流對行業(yè)有何影響
1.藥品流通結構轉變
處方外流之后，最直觀(guān)變化就是藥品零售渠道上的變化，此前以院內渠道為主的藥品零售將逐漸往社會(huì )藥店、網(wǎng)上藥店等渠道流轉，這里可以看兩組相關(guān)的數據。
首先是整體藥品零售市場(chǎng)的規模，據中商產(chǎn)業(yè)研究院的數據，2015年國內藥品終端銷(xiāo)售規模為1.38萬(wàn)億，從三大終端來(lái)看，第一終端公立醫院占比69%，第二終端零售藥店終端占比22%，第三終端公立基層醫療終端占比9%，整體呈7：2：1的比例。
就處方藥市場(chǎng)而言，IMS的數據顯示，2015年中國處方藥市場(chǎng)規模約9900億，約占藥品總規模70%。就具體的渠道而言，由于處方藥銷(xiāo)售必須依賴(lài)醫生開(kāi)具的處方及醫囑，與總體藥品市場(chǎng)相比，處方藥在院內銷(xiāo)售占比更高。IMS給出的2015年處方藥市場(chǎng)三大渠道（醫院、零售藥店、第三終端）占比分別為77%、10%及13%。
按照行業(yè)對醫藥分開(kāi)過(guò)程中能夠流出到院外的處方量的預估，大致的判斷是未來(lái)5年內處方流出量約占總體處方量的1/5左右，并呈現較快增長(cháng)。結合整體藥品零售市場(chǎng)的規模增長(cháng)，預計到2018年，處方外流將為零售藥店帶來(lái)超過(guò)2500億的增量；到2020年，處方院外購藥將達到總體開(kāi)方量的1/3，市場(chǎng)規模接近8000億。
2.處方外流對產(chǎn)業(yè)鏈上下游有何影響
需要注意的是，處方外流所致的市場(chǎng)規模變化并不是一種“增量”，而是對原有藥品流通結構的重塑。既然涉及重塑，那么就一定會(huì )導致產(chǎn)業(yè)關(guān)聯(lián)方利益重新分配，從終端患者的角度來(lái)說(shuō)，也會(huì )迫使其轉變診療及購藥的程序。
我們按產(chǎn)業(yè)鏈從上到下分析。對醫藥工業(yè)企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于長(cháng)期針對院內渠道做營(yíng)銷(xiāo)，形成了學(xué)術(shù)推廣、醫藥代表為主的營(yíng)銷(xiāo)體系，如果銷(xiāo)售通路發(fā)生變化，其必須在段時(shí)間內就院外渠道推廣做出相應的調整。除了適應院外渠道的營(yíng)銷(xiāo)需要成本投入之外，還牽涉到其已有營(yíng)銷(xiāo)團隊的利益分配，并很可能因為內部的利益分配機制造成對市場(chǎng)變化的不及時(shí)應對，最終丟失部分院外市場(chǎng)份額。
對醫藥流通企業(yè)來(lái)說(shuō)，撇開(kāi)配送模式為主的企業(yè)不談，市場(chǎng)上大部分的企業(yè)還是以純銷(xiāo)等方式為主，一旦處方外流，意味著(zhù)其經(jīng)手的市場(chǎng)份額將大幅縮水。這也將導致一些小型純銷(xiāo)企業(yè)面臨經(jīng)營(yíng)困難，或者尋求合并。對在純銷(xiāo)通路下起到重要作用的醫藥自然人來(lái)說(shuō)，打擊可能更為致命，原因在于其存在的業(yè)務(wù)邏輯斷裂，市場(chǎng)已不在需要其作為業(yè)務(wù)鏈接點(diǎn)存在，其掌握的醫療資源也不能轉為更多的藥品流通量。
對醫療機構來(lái)說(shuō)，頂層涉及的考慮是把不透明的藥品額外利益砍掉，但是砍掉之后很難在短期內另以行政手段的方式提高其待遇，即使是通過(guò)設立醫事服務(wù)費、診療費等方式補償，但是較原有的藥品收入來(lái)說(shuō)，會(huì )有大幅縮水。同時(shí)，醫藥分開(kāi)輔助政策如控制藥占比、零差價(jià)、兩票制等措施將使灰色行為更加失去生存土壤，進(jìn)一步壓縮利益空間。
對于患者而言，原本就醫購藥的一站式流程被分解至兩端，很容易造成體驗上的割裂。相應的，患者在院外渠道拿藥時(shí)可能更多會(huì )考慮藥品的正規安全，以及一旦發(fā)生事故由誰(shuí)擔責的問(wèn)題。院外渠道購藥相較于院內而言，還存在專(zhuān)業(yè)服務(wù)度不足的問(wèn)題。這些都是患者選擇院外渠道購藥的阻力，并將長(cháng)期存在。
三、如何承接處方外流
1.零售藥店如何承接處方外流
從國務(wù)院的相關(guān)規劃也可以看出，零售藥店將成為處方外流的承接主體，如果承接順利的話(huà)，數年之內，零售藥店規模將呈現倍增，這對于零售藥店來(lái)說(shuō)無(wú)疑是巨大利好消息。
從零售藥店的規模數據也可知，過(guò)去五年間盡管市場(chǎng)規模處于持續增長(cháng)當中，但增速已經(jīng)較高峰時(shí)有大幅下滑，零售藥店急需找到新的增長(cháng)點(diǎn)以應對增長(cháng)乏力的疲態(tài)。
從我國零售藥店的發(fā)展形態(tài)來(lái)看，存在幾大問(wèn)題。其一是市場(chǎng)連鎖率低，國家食藥監總局的統計顯示，2015年底全國藥品零售連鎖企業(yè)數量為4981家，零售連鎖企業(yè)門(mén)店20.4萬(wàn)家，單體藥店數量為24.3萬(wàn)家，連鎖率為45.5%。連鎖率低意味著(zhù)無(wú)法規�；\營(yíng)，在成本控制、總體質(zhì)量把控上缺乏規模效應。
其二是市場(chǎng)集中度低，缺乏全國性龍頭。數據顯示，2015年我國十強連鎖藥店營(yíng)收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%，同業(yè)對比的話(huà)，醫藥流通行業(yè)前三強的市場(chǎng)規模就占到市場(chǎng)總規模近1/3。
其三是專(zhuān)業(yè)化服務(wù)不足，最直觀(guān)的體現就是藥師數量的缺口。據國家食藥監局執業(yè)藥師資格認證中心公布的數據，截至2016年12月31日，全國執業(yè)藥師注冊人數為342109人，在社會(huì )藥店和醫療機構中注冊的執業(yè)藥師有303329名，平均每萬(wàn)人口僅為2.2人。以全國44萬(wàn)家藥店計算，每家藥店平均擁有的執業(yè)藥師數量還不到1個(gè)，意味著(zhù)患者無(wú)法在藥店享受到專(zhuān)業(yè)的藥事服務(wù)。
針對患者擔心藥品不正規、用藥不安全的問(wèn)題，零售藥店也需在供應鏈保障、品牌建設方面發(fā)力，以滿(mǎn)足患者的服務(wù)需求。
另外，DTP藥店作為零售的一種創(chuàng )新模式，在承接處方外流的過(guò)程當中有一定的優(yōu)勢。但在投入成本、資質(zhì)要求、專(zhuān)業(yè)服務(wù)也較一般藥店有更高的需求，零售藥店選擇由DTP藥房入局處方外流，應該在投入與產(chǎn)出之間綜合衡量。
總體而言，處方外流將為零售藥店帶來(lái)巨大的機會(huì )，但是零售藥店也應在持續優(yōu)化自身，保證軟硬實(shí)力兼具，具體的品類(lèi)上，慢性病、常見(jiàn)病用藥是很好的切入角度。
2.互聯(lián)網(wǎng)醫療如何承接處方外流
除了線(xiàn)下的零售藥店之外，互聯(lián)網(wǎng)醫療也會(huì )在處方外流的過(guò)程當中受益，如醫藥電商、醫藥O2O、互聯(lián)網(wǎng)醫院相關(guān)產(chǎn)業(yè)方。
該判斷成立的前置因素是“遠程醫療”及“電子處方”的迅速推廣和普及，此兩種變革解決了互聯(lián)網(wǎng)醫療企業(yè)缺乏醫療資源和無(wú)法獲得處方的問(wèn)題，通過(guò)接入遠程醫療路徑，聯(lián)網(wǎng)的醫生可以便捷地為患者進(jìn)行復診、隨診、康復等診療服務(wù)，同時(shí)開(kāi)具電子處方，把分開(kāi)的醫藥互動(dòng)關(guān)系從新串聯(lián)起來(lái)，保證了就醫購藥體驗上的連續。
從已經(jīng)實(shí)施的案例來(lái)看，既有政府主導的分級診療及電子處方試點(diǎn)，也有互聯(lián)網(wǎng)醫療公司、醫藥電商公司尋求構建的“閉環(huán)”。我們搜集了幾個(gè)案例，供大家分析具體的操作模式。
當然，在以上案例當中也存在很多問(wèn)題，比如遠程診療無(wú)法精確判斷患者的病癥情況，處方量上不好控制，醫生為療效考量，很可能多開(kāi)藥、下重藥，造成處方過(guò)量的情況，另外，在這種較有指向性的合作雙方中，亦有可能存在利益關(guān)聯(lián)的情況，滋生類(lèi)似于醫藥賄賂的灰色行為。
處方外流對于互聯(lián)網(wǎng)醫療、醫藥電商、醫藥O2O企業(yè)來(lái)說(shuō)影響并不一致，互聯(lián)網(wǎng)醫療需要提供醫患溝通的平臺以及電子處方的資質(zhì)，線(xiàn)下藥店、醫藥電商、O2O才是最終的藥品提供方。在這個(gè)過(guò)程當中，互聯(lián)網(wǎng)醫療（互聯(lián)網(wǎng)醫院）拿到的提供醫患溝通平臺的收益，線(xiàn)下藥店、醫藥電商、醫藥O2O獲得的是藥品售賣(mài)的收益，盡管現在部分企業(yè)有做“醫藥閉環(huán)”的趨勢，但還是應該厘清幾者不同的利益來(lái)源，因為對大范圍鋪開(kāi)的在線(xiàn)診療+購藥的行為來(lái)說(shuō)，并非單一企業(yè)能夠完全覆蓋。
綜合來(lái)看，處方院外流轉是政策推動(dòng)下藥品流通結構的一次大轉變，涉及藥品流通的各個(gè)環(huán)節，事關(guān)產(chǎn)業(yè)關(guān)聯(lián)方切身利益，應提早布局以應對變化。