各地試點(diǎn)無(wú)統一標準
藥價(jià)談判是在推進(jìn)公立醫院藥品集中采購過(guò)程中，采取統一談判的方式，把價(jià)格偏高的專(zhuān)利藥品和獨家生產(chǎn)藥品的價(jià)格降至合理區間，首次提出是在2015年5月發(fā)改委發(fā)布的《推進(jìn)藥品價(jià)格管理辦法》中規定，專(zhuān)利藥品（包括醫保目錄外專(zhuān)利藥品）、獨家生產(chǎn)的中成藥等市場(chǎng)競爭不充分的藥品，要建立多方參與價(jià)格談判形成機制。
2016年6月，國家衛生計生委、國家發(fā)改委等七部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了首批國家藥品價(jià)格談判結果，替諾福韋酯、�？颂婺�、吉非替尼3種談判藥品降價(jià)，降幅均超50%。目前，人社部門(mén)、衛生計生部門(mén)根據臨床需要，正在遴選45個(gè)可能會(huì )開(kāi)展價(jià)格談判的品種。
2016年開(kāi)始，全國部分省已經(jīng)開(kāi)展藥品價(jià)格的談判工作，如江蘇省、福建省、廣東省、山東省等。其中，山東省青島市2013年就開(kāi)始針對高值特殊藥品耗材進(jìn)行談判，確定是否能夠納入政府設立的用于大病保障的專(zhuān)項資金，引入談判團購降價(jià)機制，整合全市參�；颊哔Y源，以市場(chǎng)換低價(jià)為策略，與具備資質(zhì)的制藥企業(yè)展開(kāi)談判。談判綜合考量實(shí)際療效、價(jià)格讓渡、服務(wù)保障等多種因素，經(jīng)過(guò)藥品遴選、專(zhuān)家評估、公開(kāi)招標、社會(huì )公示等環(huán)節，最終確定準入名單和醫保支付價(jià)。經(jīng)談判的高值特殊藥品耗材實(shí)現普遍降價(jià)，在原來(lái)市場(chǎng)價(jià)的基礎上，藥品價(jià)格綜合降幅達30%以上，降價(jià)幅度最高可達54%。
國家包括各地在實(shí)踐談判定價(jià)過(guò)程中并沒(méi)有統一的標準和規范，很多地方省沒(méi)有將談判定價(jià)落地實(shí)施也正是困于沒(méi)有可以依據的措施和細則。
以聽(tīng)證會(huì )形式展開(kāi)
筆者認為，藥品價(jià)格談判應該在醫療保險管理部門(mén)和制藥企業(yè)之間展開(kāi)。談判過(guò)程中，雙方各自任命談判代表。談判目的是促使醫�；鸷椭扑幤髽I(yè)在補償金額上達成一致。原則上，雙方對補償金額達成一致，說(shuō)明該藥品價(jià)值充分，且代表了參保人與制藥企業(yè)利益的均衡。
談判最好以聽(tīng)證會(huì )的形式展開(kāi)。在聽(tīng)證會(huì )過(guò)程中，每一方參加人數不宜過(guò)多，國際經(jīng)驗一般是5～7人。也可以邀請私人醫療保險協(xié)會(huì )代表以嘉賓身份參與聽(tīng)證會(huì )，在談判締約方同意的情況下，可以發(fā)言和提問(wèn)，但并不屬于聽(tīng)證會(huì )任意一方。
在價(jià)格談判之前，醫�；鹞瘑T會(huì )最好能夠完成對藥品的全面評估，并將相關(guān)文件公布在其網(wǎng)站上，包括制藥企業(yè)提交的證明文件、效益評估決策等。醫保部門(mén)在征得制藥企業(yè)協(xié)會(huì )同意后，將這些信息在其網(wǎng)站上公布。如有需要，制藥企業(yè)在聽(tīng)證會(huì )之前與醫保部門(mén)進(jìn)行交流。在聽(tīng)證會(huì )時(shí)，雙方談判代表需悉數到場(chǎng)，除非雙方在之前已經(jīng)對將要進(jìn)行的分析達成一致。
談判中，雙方可能還會(huì )對是否需要支持補償金額決議的額外信息，以及如何通過(guò)數據分析獲得這些信息進(jìn)行討論。若雙方談判代表對分析的必要性無(wú)法達成一致，只要其數據可以提供與補償金額相關(guān)的證據，雙方均有權要求進(jìn)行分析。
談判必須在醫保部門(mén)決議公布后的規定時(shí)限內完成，國際上一般4～6個(gè)月。由醫保部門(mén)制定聽(tīng)證會(huì )議程，并設定談判起始時(shí)間和接下來(lái)每次聽(tīng)證會(huì )的日期。另外，每次聽(tīng)證會(huì )的結果都必須進(jìn)行記錄。協(xié)議文本將在會(huì )議結束時(shí)進(jìn)行投票，并由談判人簽字。
談判的依據為是否納入醫�；鸬慕Y果、對照療法的年度治療費用（指每個(gè)患者服用該藥物一年的花費）以及該藥物在其他國家的銷(xiāo)售價(jià)格。醫�；鸬脑u估結果即藥品價(jià)值的程度和可能性為最重要的依據。
符合衛生技術(shù)評估要求
談判結果根據藥品價(jià)值的不同進(jìn)行劃分：如果評估結果認為，該藥物具有較高的價(jià)值，則在年度治療費用基礎上增加一定金額；如果新藥相對對照療法價(jià)值基本相當，談判結果應使其年度治療費用不超過(guò)當前已有的最經(jīng)濟的替代療法的年度治療費用；如果新藥價(jià)值低于對照療法，且無(wú)法劃分到適當的參考價(jià)格組中，則在對照療法年度治療費用基礎上扣除一定額度。
從國際經(jīng)驗看，各國發(fā)展新趨勢都是采取一套綜合方式，即原有的藥品定價(jià)方式結合衛生技術(shù)評估（Health technology assessment，HTA）的應用。HTA是指對衛生技術(shù)應用后短期以及長(cháng)期的臨床安全性、有效性（效能、效果、患者自評效果和健康相關(guān)的生存質(zhì)量）、經(jīng)濟學(xué)特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社會(huì )適應性（社會(huì )、法律、倫理、政治等方面的影響）進(jìn)行系統全面的綜合評價(jià)的一套政策評估方法。
相比藥物經(jīng)濟學(xué)評估，HTA更加重視社會(huì )效益，符合公共政策制定的公平、合理原則。其優(yōu)勢表現在兩個(gè)方面：
1.合理控制藥品支出。增加價(jià)美物優(yōu)（Valuefor money）的藥品的使用。這一方面控制了由于藥價(jià)升高帶來(lái)的國家、醫�；鸷蛡�(gè)人承擔的醫療衛生支出快速增長(cháng)，另一方面也保證了患者能得到優(yōu)質(zhì)的藥品治療。
2.鼓勵研發(fā)創(chuàng )新。同種藥品中具有創(chuàng )新性或優(yōu)質(zhì)的藥品，基準價(jià)可高于其他同種藥品，但需嚴格控制差價(jià)率幅度。這意味著(zhù)，在實(shí)行醫保支付基準價(jià)的情況下，創(chuàng )新藥或者獨家劑型可享有一些優(yōu)惠政策的支持。
藥價(jià)談判需要全面掌握藥物投入臨床使用后的各項安全性、有效性結果數據和經(jīng)濟學(xué)方面的基礎數據，這是進(jìn)行科學(xué)、客觀(guān)HTA的基礎，并且藥品定價(jià)方式，如談判機制，也需要廣泛的證據基礎。
構建一個(gè)科學(xué)合理的面向未來(lái)的定價(jià)程序需要一個(gè)集合HTA所需、談判所需、定價(jià)所需相關(guān)信息的證據庫。在國家層面亟需構建這樣一個(gè)數據庫及研究平臺，不僅有利于定價(jià)所需數據的共享，也有利于加強定價(jià)流程的公開(kāi)、透明程度，并且有利于未來(lái)和其他數據庫接軌以及為其他領(lǐng)域（如新藥如何納入藥品報銷(xiāo)目錄等）構建基礎平臺提供可參照的樣本。