今年5月，首批國家藥品價(jià)格談判結果公布，慢性乙肝一線(xiàn)治療藥物替諾福韋酯、非小細胞肺癌靶向治療藥物�？颂婺岷图�非替尼3種藥物價(jià)格降幅均超50%，國家衛計委、國家發(fā)改委、人社部等7部門(mén)聯(lián)合發(fā)出通知，要求各地做好國家談判藥品的集中采購工作。

　　然而，根據國家衛計委最新統計數字，截至7月中旬，全國僅有14個(gè)省份出臺國家談判藥品執行文件，21個(gè)省份將談判藥品納入各類(lèi)醫保合規費用范圍——全國仍有近三分之一省份未將降價(jià)藥品與醫保對接。

　　 “接不上”的醫保

　　 “其實(shí)我們現在給病人用非一線(xiàn)藥物（一線(xiàn)藥物即臨床首選藥物）就是碰運氣，也不知道病人多久就會(huì )（產(chǎn)生）耐藥（性）不能用了�！焙艉秃铺厥械诙�醫院慢性肝病科主任薩如拉告訴第一財經(jīng)記者。

　　5月20日開(kāi)始，薩如拉的很多患者就一直等著(zhù)內蒙古當地宣布替諾福韋酯進(jìn)入醫保報銷(xiāo)的消息，這個(gè)在目前國內臨床上公認的慢性乙肝一線(xiàn)治療藥物在當天宣布進(jìn)入了國家藥價(jià)談判名單，降價(jià)67%，降價(jià)后的價(jià)格甚至成為了全球最低價(jià)。

　　 “降價(jià)前患者一個(gè)月的治療費用大概在1500元，很多人用不起只能用其他的替代藥，但是耐藥性問(wèn)題嚴重。國家公布的降價(jià)后費用大致是500元，這就意味著(zhù)，大部分以前用不起這個(gè)藥的患者現在就可以用了，對患者和我們醫生來(lái)說(shuō)都是天大的好消息�！� 薩如拉向第一財經(jīng)記者表示。

　　然而，3個(gè)多月過(guò)去了，薩如拉和她的患者們還沒(méi)有得到替諾福韋酯進(jìn)入當地醫保的消息——沒(méi)進(jìn)入醫保，就意味著(zhù)，大多數患者依然要被擋在1500元/月的治療費用門(mén)外，只能退而求其次選擇其他藥物，并承擔耐藥的種種風(fēng)險。

　　這并不是內蒙古一地的個(gè)別情況——事實(shí)上，在5月20日國家公布的首批三種藥品降價(jià)后，即便截至目前，全國仍有近三分之一的省份將價(jià)格已經(jīng)“腰斬”的藥品擋在醫保門(mén)外。

　　根據國家衛計委最新統計數字，截至7月中旬，全國僅有14個(gè)省份出臺國家談判藥品執行文件，21個(gè)省份將談判藥品納入各類(lèi)醫保合規費用范圍——近三分之一省份未將降價(jià)藥品與醫保對接，而已經(jīng)對接的三分之二省份中，絕大多數省份也僅選擇了一種或兩種藥物付費報銷(xiāo)。

　　參差不齊的全國“對接”狀況下，就出現了同一種疾病用藥，遼寧的患者490元就能買(mǎi)到，而吉林的患者則需要付費1500元。而懸殊的價(jià)格對比之下，對需要長(cháng)期用藥的肺病患者來(lái)說(shuō)，乘火車(chē)甚至打“飛的”跨省買(mǎi)藥也成為不得已的選擇。

　　公開(kāi)信息顯示，最近，河南的乙肝患者聽(tīng)到安徽省藥價(jià)降低，就買(mǎi)火車(chē)票到合肥購藥，來(lái)回將近300元的路費，則由其乙肝病友們分攤。某省衛計委藥政處的一名工作人員也曾透露，湖北有一位患者甚至坐飛機去最早開(kāi)始降價(jià)的云南買(mǎi)藥，因為“即便算上飛機票還是便宜”。

　　 “自從首批國家藥品價(jià)格談判結果公布后，我們在臨床上收到很多慢性乙肝患者的問(wèn)詢(xún)，他們迫切地想知道何時(shí)可以用談判的價(jià)格購買(mǎi)到替諾福韋酯，以及治療費用何時(shí)可以得到醫保報銷(xiāo)。作為一線(xiàn)臨床醫生，我們深深體會(huì )到患者急迫的心情，非常期待患者能夠獲得最佳治療方案，同時(shí)減輕疾病負擔的心聲可以盡早實(shí)現�！氨本┯影册t院肝病科陳新月教授表示。

　　難解決的“協(xié)調”

　　 “這是政策執行之初就預料到的問(wèn)題，只不過(guò)一直沒(méi)找到解決的辦法�！庇薪咏�衛計委方面的人士向第一財經(jīng)記者透露，“各地財政水平懸殊，當地政府有自己的考慮和花錢(qián)的優(yōu)先順序，靠政府強推也不行，地方也有自己的現實(shí)困難�！�

　　而在他看來(lái)，這其中更有衛生系統與人社部門(mén)之間長(cháng)期的協(xié)調問(wèn)題現實(shí)存在——“出錢(qián)的是人社（部門(mén)），有沒(méi)有錢(qián)，有多少錢(qián)，兜不兜得�。ǖ祝┧麄冋f(shuō)了算，其他平級部門(mén)也只能協(xié)調，沒(méi)辦法強推�！彼�向第一財經(jīng)記者表示。

　　8月3日，人社部主管的《中國醫療保險》雜志在其微信公號中發(fā)表標題文章《談判藥品全面納入醫保，別操之過(guò)急》，強調醫保政策“真沒(méi)必要著(zhù)急抹平”。

　　該文表示，“一個(gè)藥品是否納入醫保，看起來(lái)非常簡(jiǎn)單，背后卻是一個(gè)非常嚴謹的評估過(guò)程。畢竟，醫保資金是有限的，每年的醫保報銷(xiāo)額度與醫保資金必須要達成大致平衡，醫保體系才可能得以正常維持。如果不對一個(gè)藥品進(jìn)入目錄后可能產(chǎn)生的醫療費用做出充分評估，就貿然改變醫保目錄，對醫保的資金安全顯然不大有利。所以，醫保部門(mén)在執行過(guò)程中不那么積極，是可以理解的�！�

　　 “最為關(guān)鍵的是，除了醫藥體系的地方利益之外，很大程度上也緣于醫保管理體系的多頭化。在城鄉醫保還未整合的省份，新農合是衛計委系統主管的醫�；�金，而城鎮職工和城鎮居民的管理權在人社系統。由此可以看到，藥價(jià)談判遇到阻力的真正原因，在于負責砍價(jià)的和負責買(mǎi)單的不是同一個(gè)人。具體地講，負責砍價(jià)的是衛計委，但負責買(mǎi)單的卻是人社部門(mén)�！睂�這一問(wèn)題，江西省新余市渝水區食品藥品監管局黨委書(shū)記撰文公開(kāi)指出。

　　但現階段各地并不相同的決策背后，依然有其復雜的考慮和現實(shí)的推動(dòng)力。

　　6月3日，云南省衛計委出臺文件稱(chēng)，針對國家衛計委發(fā)布的首批國家藥品價(jià)格談判結果，要求各地在6月中旬前，落實(shí)新農合及大病保險醫保報銷(xiāo)并掛網(wǎng)集中采購，成為國內首個(gè)落實(shí)國家談判藥品集中采購的省份。

　　作為癌癥高發(fā)區之一，云南目前的平均發(fā)病率高于全國平均發(fā)病率，特別是女性肺癌發(fā)病率較高。

　　來(lái)自云南衛計委的信息顯示，云南省大部分地方屬邊疆貧困地區，因病致貧、因病返貧情況突出——全國慢性乙肝患者約3000萬(wàn)，云南省有超過(guò)30萬(wàn)，因治療費用問(wèn)題，很多乙肝患者沒(méi)有及時(shí)就醫，地方負擔也因此異常沉重。

　　 “這次國家談判結果出來(lái)后，據初步測算，如肺癌的靶向藥物吉非替尼（商品名：易瑞沙），談判前每位患者年治療費用約18萬(wàn)元（不含慈善贈藥），談判后降到8.4萬(wàn)元。乙肝用藥替諾福韋酯（商品名：韋瑞德），年治療費用1.29萬(wàn)元，談判后降價(jià)后為6762元，提高了乙肝、肺癌患者用藥的可及性和可負擔性�！痹颇鲜⌒l計委副主任鄭進(jìn)在6月3日新聞發(fā)布會(huì )上表示。

　　鄭進(jìn)表示，云南省采購出讓中心要在6月中旬前將國家藥品價(jià)格談判結果在藥品集中采購平臺集中掛網(wǎng)，并按要求定期統計用藥數量和金額，報國家藥管平臺。在2016年～2017年的采購周期內，不再另行組織談判議價(jià)。各級醫療機構要根據診療需求，按掛網(wǎng)價(jià)格或相關(guān)政策規定，同等條件下要優(yōu)先采購和使用談判藥品。鼓勵其他醫療機構和社會(huì )藥店在網(wǎng)上直接采購。各地要在6月中旬前將談判藥品納入當地新農合及大病保險合規費用報銷(xiāo)范圍（含基層和縣及縣以上），做好相關(guān)報銷(xiāo)政策銜接。同時(shí)醫療機構從交貨驗收合格到付款的時(shí)間不超過(guò)30天。

　　據悉，6月15日政策正式實(shí)施后，半個(gè)月內，云南乙肝藥采購了827盒，給患者省下了80多萬(wàn)，吉非替尼也采購了132盒，省下了34.87萬(wàn)元。

　　藥企“降價(jià)實(shí)驗”

　　事實(shí)上，作為進(jìn)一步提高公眾用藥權益的價(jià)格改革探索，藥價(jià)談判制度的本意就是通過(guò)談判協(xié)商的方式把價(jià)格較高的專(zhuān)利藥品和獨家生產(chǎn)藥品價(jià)格降至合理區間，這也是國際通行做法。

　　因此，《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》[國辦發(fā)（2015）7號]提出分類(lèi)采購的新思路，要求對部分專(zhuān)利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，建立公開(kāi)透明、多方參與的藥品價(jià)格談判機制。

　　2015年10月，經(jīng)國務(wù)院批準，衛計委等16個(gè)部委（局）建立部門(mén)協(xié)調機制，組織開(kāi)展了首批國家藥品價(jià)格談判試點(diǎn)工作，建立了藥品價(jià)格談判部際聯(lián)席會(huì )議制度，組織專(zhuān)家全面梳理國內專(zhuān)利藥品、獨家生產(chǎn)藥品狀況，根據我國重大公共衛生和疾病防治的用藥需求，以問(wèn)題和目標為導向，組織專(zhuān)家充分論證，遴選價(jià)格高、疾病負擔重、患者受益明顯的治療乙肝、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等專(zhuān)利藥品作為談判試點(diǎn)藥品。成立談判小組和監督小組，制定談判流程和策略，同步建立談判和監督工作機制。

　　2015年11月下旬，國家藥品價(jià)格談判試點(diǎn)正式啟動(dòng)，談判小組先后與乙肝、非小細胞肺癌專(zhuān)利藥品相關(guān)企業(yè)進(jìn)行多輪談判。國家衛計委官網(wǎng)公布，此次藥價(jià)談判，按照“一藥一策”的思路，研究細化了每種藥品的談判流程和策略。除了談判小組外，還設立了監督小組，談判全程進(jìn)行錄音錄像。

　　2016年5月17日，首批談判結果向社會(huì )公布，替諾福韋酯、�？颂婺�、吉非替尼3種談判藥品降價(jià)幅度分別為67%、54%、55%。

　　 “藥企能夠多大程度壓低價(jià)格，決定于談判的藥品是否能夠進(jìn)入醫保體系，每年政府的采購量能有多少。政府采購越多，藥企就更愿意把價(jià)格放得更低一些。藥企能夠接受和政府談判最大的原因還是為了開(kāi)拓市場(chǎng)�！北贝蠊�共衛生學(xué)院教授周子君此前接受媒體采訪(fǎng)時(shí)認為，要真正讓老百姓享受到藥價(jià)談判后原研藥降價(jià)的優(yōu)惠，關(guān)鍵還是在于這些藥品能夠進(jìn)入醫保體系。

　　而對藥價(jià)談判主體的跨國制藥公司來(lái)說(shuō)，在此時(shí)選擇降低藥價(jià)換取醫保覆蓋的更大范圍市場(chǎng)，可能也是“適應變化”的明智選擇。

　　《亞洲制藥新聞》此前發(fā)布的數據顯示，2015年第一季度，10家主要跨國藥企的銷(xiāo)售額平均增長(cháng)11%，相比2014年全年的平均增長(cháng)率低了1個(gè)百分點(diǎn)；而同期中國醫藥企業(yè)利潤率在2014年下滑至5.3%后，2015年第一季度已回升至6.9%；利潤水平在2015年初迅速升至26%。

　　 “國家主管部門(mén)首先要的是降價(jià)，這也是公眾對于醫療服務(wù)最明顯的感受；而跨國制藥公司這幾年在中國的日子普遍不如以前，增長(cháng)放緩、優(yōu)待政策取消，來(lái)自國內產(chǎn)品的競爭壓力也越來(lái)越大，以前那種黃金時(shí)代的日子已經(jīng)過(guò)去了，要繼續生存就必須適應變化�！庇薪咏鼑�家醫保談判方面的人士向第一財經(jīng)記者表示。

　　但目前藥價(jià)談判在各地的執行情況顯然并不足夠讓更多的企業(yè)積極加入。

　　 “我們其實(shí)一直在關(guān)注第一批參與（藥價(jià)談判）企業(yè)的動(dòng)向，現在來(lái)看，企業(yè)最擔心的醫保銜接問(wèn)題確實(shí)還沒(méi)有解決好，如果我們一個(gè)省一個(gè)省地去跟醫保部門(mén)談，也根本不現實(shí)�！弊蛉�，有積極關(guān)注藥價(jià)談判的某制藥公司向第一財經(jīng)記者表示。

　　針對醫保銜接問(wèn)題，4月25日，國家衛計委、人力資源和社會(huì )保障部等7部委聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于做好國家談判藥品集中采購的通知》要求，完善醫保支付范圍管理辦法，做好國家藥品談判試點(diǎn)與醫保支付政策銜接。

　　5月17日國家衛生計生委辦公廳《關(guān)于公布國家藥品價(jià)格談判結果的通知》又指出，已將談判藥品納入當地醫療保險合規費用范圍的地區，要進(jìn)一步鞏固完善醫保制度和支付方式；尚未確定的地區，要抓緊做好與相關(guān)醫保政策銜接；確有困難的地區，可首先從大病保險（重大疾病保障）做起。

　　然而，承擔付費的人社部門(mén)對這兩份衛計委發(fā)出的文件并未做出任何回應。

　　也因此，在現有政策遭遇“波折”的時(shí)候，一些企業(yè)轉而開(kāi)始尋找新的解決路徑。

　　8月25日，上海羅氏制藥有限公司宣布，即日起，主動(dòng)將其旗下治療非小細胞肺癌的靶向藥物厄洛替尼（商品名為特羅凱）降價(jià)30%。

　　公開(kāi)信息顯示，以特羅凱為代表的TKI類(lèi)藥物是EGFR突變型晚期非小細胞肺癌患者的標準治療特——由目前的研究數據看，其無(wú)進(jìn)展生存期是所有一代TKI里最突出的，肝肺安全性也有獨到之處，較少出現肝臟損傷和間質(zhì)性肺病。該藥上市十年來(lái)，已惠及超過(guò)11萬(wàn)肺癌患者，顯著(zhù)延長(cháng)了他們的生存期，有效改善了患者生活質(zhì)量。

　　也因此，降價(jià)消息一出，在市場(chǎng)和患者中引發(fā)廣泛關(guān)注。

　　來(lái)自羅氏方面的信息顯示，特羅凱目前的售價(jià)約為4600元/盒7片（150mg），降價(jià)后每年可為接受該藥治療的患者節約藥費2萬(wàn)多元。

　　 “羅氏充分理解和認同國家通過(guò)建立藥品價(jià)格談判機制，深化醫藥衛生體制改革、降低廣大患者用藥負擔、提高藥品可及性，羅氏始終以積極的合作態(tài)度和強烈的社會(huì )責任感，參與由國家衛計委牽頭組織的國家醫藥價(jià)格談判�！绷_氏在回復第一財經(jīng)記者采訪(fǎng)時(shí)表示。